基于“醫(yī)患共享決策”的護(hù)理干預(yù)在胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查患者中的應(yīng)用

吳嘉齊 譚愛玲 方小武 溫曉君 呂燕君 馮囯梅

廣東省中山市博愛醫(yī)院生殖分院，廣東中山 528400

胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查（preimplantation genetic diagnosis/preimplantation genetic screening，PGD/PGS）俗稱“第三代試管嬰兒”，是選擇最優(yōu)質(zhì)的胚胎進(jìn)行植入，幫助患者生育最優(yōu)后代的重要技術(shù)手段[1]。但胚胎植入患者在進(jìn)行PGD/PGS 時(shí)需要經(jīng)歷各種檢查、促排卵、取卵等過程，容易增加痛苦體驗(yàn)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響PGD/PGS 順利進(jìn)行，從而導(dǎo)致治療結(jié)局與患者期望發(fā)生沖突，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。 因此，給予PGD/PGS 患者有效護(hù)理干預(yù)十分必要。 基于“醫(yī)患共享決策（Shared decision-making，SDM）”的護(hù)理干預(yù)是推動(dòng)醫(yī)患共同參與治療方案的制定、實(shí)現(xiàn)信息共享的決策模式，可增加患者參與感，捍衛(wèi)自主權(quán)，增加其對(duì)治療措施的了解程度，緩解心理壓力，促進(jìn)治療順利開展[3-4]。 但SDM 在PGD/PGS患者干預(yù)中的報(bào)道較少，基于此，本研究主要分析基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)在PGD/PGS 患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2021年6月廣東省中山市博愛醫(yī)院收治的82 例行PGD/PGS 的患者作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理干預(yù)方法的不同分為對(duì)照組與研究組，每組各41 例。 對(duì)照組患者年齡27～48 歲，平均（37.52±2.16）歲；文化程度：初中及以下12 例，高中至大專19 例，本科及以上10 例；胚胎種植原因：不孕21 例，高齡生育6 例，單基因病/染色體病9 例，其他5 例；護(hù)理干預(yù)時(shí)間5～9 d，平均（7.02±0.28）d。研究組患者年齡28～47 歲，平均（37.49±2.13）歲；文化程度：初中及以下11 例，高中至大專22 例，本科及以上8例；胚胎種植原因：不孕19 例，高齡生育7 例，單基因病/染色體病10 例，其他5 例；護(hù)理干預(yù)時(shí)間5～8 d，平均（6.97±0.25）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為反復(fù)流產(chǎn)、反復(fù)種植失敗、高齡生育人群或存在單基因病、染色體病者；②均于廣東省中山市博愛醫(yī)院首次行PGD/PGS 者；③臨床資料完整，包括本研究所需資料者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非疾病性狀選擇行PGD/PGS者；②存在原發(fā)性心理疾病，如抑郁癥、焦慮癥者；③既往存在藥物依賴史者。本研究符合相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，翻閱病歷資料經(jīng)患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放PGD/PGS 技術(shù)宣傳手冊(cè)，向其介紹PGD/PGS 目的、過程及相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容， 增加其對(duì)PGD/PGS 了解程度；告知患者PGD/PGS 時(shí)間，指導(dǎo)其健康飲食、進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉等， 囑咐患者嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，為挑選優(yōu)質(zhì)胚胎做好充足準(zhǔn)備；PGD/PGS 結(jié)束后， 及時(shí)告知患者檢查結(jié)果，并根據(jù)檢查結(jié)果為患者制定接下來治療計(jì)劃。

1.2.2 研究組 行基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)。 （1）PGD/PGS前。①心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)與患者積極溝通，建立友好、和諧的關(guān)系，主動(dòng)了解患者心理狀況及情感需求，并盡量滿足；積極引導(dǎo)患者訴說內(nèi)心負(fù)面情緒，并指導(dǎo)其通過冥想法、音樂放松療法、正念法多種方式舒緩心理壓力；同時(shí)向患者介紹胚胎植入成功案例，增加其自信心。 ②健康教育。 醫(yī)護(hù)人員采用面對(duì)面訪談方式詳細(xì)了解患者文化程度、職業(yè)、家庭狀況、價(jià)值觀、角色感與期望值等情況，并根據(jù)其具體情況制定健康教育方式，包括宣傳手冊(cè)、多媒體視頻播放、健康教育中心集中授課、個(gè)體評(píng)估與解答等，由患者自主選擇合適健康教育方式進(jìn)行健康教育，向其全面介紹PGD/PGS 相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)講解技術(shù)展開全過程，向患者強(qiáng)調(diào)PGD/PGS 對(duì)提高妊娠成功率、 保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育、減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的重要性，并告知該技術(shù)的局限性與可能出現(xiàn)的各種結(jié)果，對(duì)其存在的疑慮進(jìn)行針對(duì)性解答， 囑咐患者做好相關(guān)心理準(zhǔn)備。 （2）PGD/PGS 期間。 醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行商討，共同制定PGD/PGS 進(jìn)行時(shí)間，并向患者及家屬介紹不同促排卵方案優(yōu)勢(shì)與缺點(diǎn)， 共同制定最終促排卵方案；取卵前后及胚胎活檢期間，及時(shí)告知患者取卵個(gè)數(shù)、受精、分裂情況及胚胎活檢結(jié)果，增加其對(duì)PGD/PGS 技術(shù)開展進(jìn)程的了解及掌控程度， 緩解心理負(fù)擔(dān)。 （3）PGD/PGS 結(jié)束時(shí)。 對(duì)于檢查結(jié)果異常者，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予心理安慰，與患者充分溝通后確定繼續(xù)治療或放棄治療，對(duì)于希望繼續(xù)治療者，向其介紹后續(xù)治療方案， 在患者充分了解的情況下確定最終方案；對(duì)于放棄治療者，邀請(qǐng)專業(yè)心理咨詢師進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其走出陰影，積極面對(duì)生活。兩組連續(xù)干預(yù)至PGD/PGS 結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者干預(yù)前、PGD/PGS 結(jié)束時(shí)的心理狀況；PGD/PGS 結(jié)束時(shí)，比較兩組患者決策參與滿意度。①心理狀況[5]：分別于干預(yù)前、PGD/PGS 結(jié)束時(shí)，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）評(píng)估患者心理狀況，SDS 分界值53 分，SAS 分界值50 分，分?jǐn)?shù)越低，表明患者抑郁、焦慮程度越輕。②決策參與滿意度：PGD/PGS 結(jié)束時(shí)， 采用醫(yī)院自制決策參與滿意度調(diào)查表調(diào)查患者決策參與滿意度，調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)為0.899， 重測(cè)效度為0.807， 該調(diào)查表共16 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，將非常不贊同、不贊同、既不贊同也不反對(duì)、贊同、非常贊同5 個(gè)等級(jí)依次賦予1～5 分，總分16～80 分，分值越高，表明患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況的比較

干預(yù)前，兩組的SDS、SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PGD/PGS 結(jié)束時(shí)，兩組的SDS、SAS評(píng)分低于干預(yù)前，研究組SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者心理狀況的比較（分，±s）

表1 兩組患者心理狀況的比較（分，±s）

注 SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表；PGD/PGS：植入前遺傳學(xué)診斷/篩查

組別 SDS SAS研究組（n=41）干預(yù)前PGD/PGS 結(jié)束時(shí)t 值P 值對(duì)照組（n=41）干預(yù)前PGD/PGS 結(jié)束時(shí)t 值P 值57.29±3.16 43.53±2.57 21.631＜0.001 56.82±3.41 42.26±2.69 21.465＜0.001 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值tPGD/PGS 結(jié)束時(shí)組間比較值PPGD/PGS 結(jié)束時(shí)組間比較值57.16±3.23 47.23±2.64 15.242＜0.001 0.184 0.854 6.430＜0.001 56.67±3.30 45.57±2.42 17.368＜0.001 0.202 0.840 5.858＜0.001

2.2 兩組決策參與滿意度情況的比較

PGD/PGS 結(jié)束時(shí)，研究組決策參與滿意度調(diào)查表評(píng)分平均為（62.47±3.35）分，對(duì)照組決策參與滿意度調(diào)查表評(píng)分平均為（57.33±3.28）分，研究組決策參與滿意度調(diào)查表評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.020，P＜0.001）。

3 討論

多數(shù)胚胎植入患者對(duì)PGD/PGS 技術(shù)缺乏正確認(rèn)知，且該技術(shù)費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)、流程復(fù)雜，醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)繁多，若治療過程中醫(yī)患溝通不充分，信息不對(duì)等，容易降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度及治療信心，影響治療順利開展，引起醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)患關(guān)系[6]。因此，及時(shí)采取有效措施對(duì)PGD/PGS 患者進(jìn)行干預(yù)具有重要意義。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單健康宣教，告知其治療時(shí)間與過程，患者參與感較低，醫(yī)患溝通不充分，干預(yù)效果欠佳。 基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)是以患者為中心，尊重患者需求與價(jià)值觀，確保患者自身利益，增加患者參與感的診療模式， 可改善患者心理狀況，提高治療依從性與治療信心， 促進(jìn)治療過程順利開展，提高治療效果[7-8]。 本研究結(jié)果顯示，PGD/PGS 結(jié)束時(shí)，研究組SDS、SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組決策參與滿意度調(diào)查表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)可有效改善PGD/PGS 患者心理狀況，提高決策參與滿意度。分析原因在于，PGD/PGS 前與患者建立有效溝通，主動(dòng)了解患者心理狀況，并指導(dǎo)其通過冥想法、減壓法等多種方式舒緩心情，可有效緩解患者心理壓力，改善其心理狀況，有利于提高治療依從性，促進(jìn)后續(xù)措施的順利開展[9]。護(hù)理人員向患者介紹胚胎植入成功案例， 可增加患者治療信心，減輕焦慮、抑郁等負(fù)性情緒體驗(yàn)，緩解心理壓力[10]。 護(hù)士根據(jù)患者具體情況制定宣傳手冊(cè)、 多媒體視頻播放、健康教育中心集中授課等多種健康教育方式，并由患者自主選擇， 可增加患者決策參與感與主觀能動(dòng)性[11]。 基于“SDM”的護(hù)理中，護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹PGD/PGS 相關(guān)知識(shí)、技術(shù)展開全過程、局限性與可能出現(xiàn)的各種結(jié)果， 并對(duì)其存在的疑慮進(jìn)行針對(duì)性解答，可使患者全面、客觀了解并認(rèn)識(shí)PGD/PGS，在保持治療信心的同時(shí)也對(duì)不良結(jié)局做好心理準(zhǔn)備，有利于減輕患者因期望值與現(xiàn)實(shí)之間落差過大而產(chǎn)生的失望、抑郁等負(fù)面情緒，改善心理狀況[12-13]。醫(yī)護(hù)人員與患者共同商討，確定PGD/PGS 開展時(shí)間及促排卵方案，可提高患者對(duì)治療過程的了解程度，增加決策參與感，提高護(hù)理滿意度[14]。 治療期間及時(shí)告知患者取卵個(gè)數(shù)、受精、分裂情況及胚胎活檢結(jié)果各個(gè)環(huán)節(jié)情況， 可增加其對(duì)治療及檢查過程了解程度，減輕因未知而產(chǎn)生的不安、焦慮等負(fù)面情緒，改善心理狀況。 PGD/PGS 結(jié)束后，針對(duì)不同檢查結(jié)果，與患者商討后制定不同干預(yù)方案，可增加其參與感，提高干預(yù)措施針對(duì)性與干預(yù)效果，幫助其走出陰影，改善心理狀態(tài)。文娟等[15]報(bào)道，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比， 接受共享決策干預(yù)的體外受精-胚胎移植患者SAS 及SDS 評(píng)分降低更明顯， 這也與本研究結(jié)果一致，表明基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)可有效改善患者心理狀況。

綜上所述，基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)可有效改善PGD/PGS 患者心理狀況，提高其決策參與滿意度。 但本研究也存在一定局限性， 如納入患者均為本院患者，未納入其他醫(yī)院患者進(jìn)行多中心研究，且未觀察基于“SDM”的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者妊娠成功率產(chǎn)生的影響，今后還需進(jìn)一步研究分析。