糖尿病健康教育方式的持續改進效果

黃曉婷 徐佳敏 陳燕芳 羅 江 王 燕 趙峰英

福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科 福建省代謝性疾病臨床醫學研究中心，福建福州 350005

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病群[1]，是因胰島素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質、水和電解質等一系列代謝紊亂，主要是因遺傳因素、病毒感染、肥胖、精神因素導致自身免疫功能障礙造成的[2]。目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。 主要包括5 個方面：飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測血糖和糖尿病患者教育，其中的糖尿病健康教育是現代綜合治療中的一個重要環節，它對減輕醫患雙方的醫療花費、幫助患者正確認識糖尿病、積極控制血糖、減少并發癥發生發展等均有較大的價值[3-4]。現將福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科進行的健康教育方式改進效果進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣方法，選取2016年2月至2021年1月福建醫科大學附屬第一醫院內分泌科收治的糖尿病住院患者，每年各200 例。納入標準：①患者神志清楚，思維正常，有正常溝通交流與學習能力；②糖尿病病程＞6 個月；③符合1999年世界衛生組織制定的糖尿病診斷標準[5]；④所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重的軀體疾病以及精神障礙性疾病無法配合者；②身體過度虛弱者；③不愿合作者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用問卷調查法，征得同意后向研究對象發放問卷。針對每個研究對象應用統一指導語，在調查開始前說明本研究的目的、需要的時間、資料的保密方法等，以取得研究對象的配合。 調查問卷為自填式，采用無記名方式由研究對象填寫，完成后當場回收。 調查問卷包括一般資料調查表和糖尿病自我效能量表兩部分。 患者分別于住院當日和出院時填寫。

1.2.2 健康教育方法 內分泌科于2015年成立教育小組，小組成員由科主任、護士長、主治醫師、教育護士組成，由護士長監督全程，科室每2 周進行1 次糖尿病教育業務學習，教育護士全體參加，以提高自身知識水平。 科室于每年年底召開一次討論會，針對目前的健康教育方式優缺點進行探討，群策群力，并制定下一年的教育模式。

1.2.2.1 臨床路徑健康教育模式 2016年采用臨床路徑健康教育模式。由護士長與責任護士組成健康教育臨床護理路徑小組，對組內人員進行培訓，每個責任護士負責5～8 位糖尿病患者。 具體措施為：①入院第1 天，對患者進行入院評估，了解每位患者的生活習慣及興趣愛好等，發放知識宣傳手冊及健康教育路徑表。 ②入院第2 天至出院前，每天向患者及其家屬介紹糖尿病相關知識， 包括糖尿病基礎知識和治療原則、飲食治療及運動治療、血糖監測和胰島素注射技巧、藥物治療和并發癥預防。③出院當天，指導患者攜帶糖尿病識別卡，積極防范血糖異常問題，安排電話隨訪工作。該模式能讓患者接受較全面的糖尿病健康知識，且有助于護患關系的建立，但患者處于比較被動狀態，自主學習差，主動參與意識弱。

1.2.2.2 多元化健康教育模式 2017年經過改進，在臨床路徑教育模式基礎上加入多元化健康教育模式，該模式主要包括病友交流會、大課堂教育、體驗式教育等。 科室定于每周二、五下午由教育護士組織患者學習糖尿病相關知識，并接受體驗式教育，包括飲食體驗、運動體驗、血糖監測、胰島素注射和慢性并發癥模擬教具（包括背心、腎臟模型、眼鏡、手套和腿帶、腳墊或鞋楦五項體驗）[6]， 讓患者在現實生活中體驗感受，并通過開放式提問及討論，讓糖友們相互交流控糖的心得體會。 教育護士期間認真傾聽，對患者存在的錯誤觀點或行為及時糾正，通過體驗、反思和內化形成自我對糖尿病的認知和態度[7]。 該模式能規范患者日常生活和行為，使患者體驗糖尿病并發癥給日常生活帶來的不便，以此引導患者對預防糖尿病并發癥的重視[8]。然而該模式使得患者只能在住院期間接受教育，限制了其在家的自主學習途徑， 健康教育容易中斷，無法滿足患者需求。

1.2.2.3 智能管理app 教育模式 2018年總結前兩年的教育經驗，決定啟動線上+線下教育模式，因此加入了“掌控糖尿病”智能管理app 的使用，主要包括健康記錄、健康評估、健康任務、健康咨詢四大模塊。 護士長為組長，負責健康教育平臺的管理，醫師和教育護士負責專業知識的更新及問答。教育護士指導患者或其家屬關注“掌控糖尿病”app，實名注冊后，指導患者自行上傳血糖、血壓、BMI、飲食、運動情況，平臺每天會自動推送相關健康信息，患者可在線學習糖尿病知識，也可隨時在線咨詢問題或匯報血糖情況。線上+線下教育學習模式具有靈活、系統和方便的優勢，解決患者不同階段的不同需求，但仍存在部分患者因年齡較大或文化程度較低，使用智能管理工具不熟練而無法實現線上教育。

1.2.2.4 電子處方健康教育模式 2019年在健康教育過程中，發現患者對于飲食、運動和血糖監測次數的量化仍存在不少問題，即使已進行個體化教育，患者仍無法準確掌握， 因此添加了電子處方的管理模式。電子處方是結合《中國糖尿病護理及教育指南》[9]而制定的，內容主要包括飲食熱量計算、結構調整、餐次分配、運動方案、血糖監測方案等的具體量化。患者入院后由教育護士根據患者身心特點、文化程度、治療方案等進行健康教育需求評估，全面分析與患者病情發生、發展相關的病理生理因素，為患者制定教育電子處方，并發放1 份給患者，住院期間關注患者情況，動態修改處方。營養師根據熱量計算為患者分配一日飲食，由營養食堂送餐，連續三天，使患者對自身的飲食總量有大致了解。 于出院當天再次發放1 份給患者。該模式使患者對飲食、運動和血糖監測頻率有了具象的了解，更容易掌握和實踐。不足之處在于，患者可能更依賴于線上診療，線下隨訪的依從性降低，忽視了糖尿病檢查和檢驗項目的重要性。

1.2.2.5 全程代謝病管理模式 2020—2021年采用全程代謝病管理模式。 科室于2018年5月在門診建立標準化代謝性疾病管理中心（center for standardized metabolic disease management，MMC）， 結合智慧管理平臺及電子處方管理等模式的應用，經過一年多的努力，技術與流程也趨漸成熟。MMC 采取“一個中心，結合糖尿病一個標準，一站式服務”模式[10]，整合院內、院外全程管理。患者除接受病房固有的健康教育模式外，于住院次日遵醫囑到門診MMC 建立檔案，進行BMI、內臟脂肪檢測、動脈硬化檢測、免散瞳眼底照相、神經病變檢查、感覺閾值測定等相關無創檢查，并由專科醫師對其檢查結果解答與預約下次隨訪時間，以每3 個月隨訪為周期。患者出院時護士指導其按預約時間到MMC 隨訪，系統將會在隨訪時間前一天短信提醒，護士也會定期電話提醒患者復診。 糖尿病管理的標準化、一站式服務化使得治療更高效、便捷，減輕了醫患雙方負擔，使患者能享受到線上線下、院內院外的全病程服務。

1.3 觀察指標及評價標準

①自制一般資料問卷。 內容包括性別、年齡、病程、文化程度、空腹血糖、餐后2 h 血糖、并發癥情況等；②自我效能量表（diabetes management self-efficacy scale，DMSES）。采用彭鑫等[11]漢化的版本，共20 個條目，包括飲食、運動、血糖監測及用藥4 個維度。 條目得分0 分（完全無信心）～10 分（完全有信心），量表總分0～200 分，得分越高說明患者自我效能越好。 得分0～120 分為自我效能水平低，121～160 分為自我效能水平中等，161～200 分為自我效能水平高。 該量表內容效度為0.86，Cronbach′s α 系數為0.93。 2016年2月至2021年1月調查問卷回收率均為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用t 檢驗； 計數資料用率表示， 組間比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年份糖尿病患者的一般資料情況

剔除無效問卷和重復入院患者后，2016—2021年有效問卷分別為183、188、192、186、190 份（2020—2021年）， 問卷有效率分別為91.5%、94.0%、96.0%、93.0%、95.0%。 患者各年度的年齡、性別、病程、文化程度、 并發癥等方面比較， 差異無統計學意義 （P＞0.05）（表1）。

表1 不同年份糖尿病患者一般資料情況[n（%）]

2.2 不同年份患者教育前后空腹血糖、 餐后2 h 血糖的比較

2016年2月至2021年1月，患者教育后空腹血糖和餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比較（mmol/L，±s）

表2 不同年份患者教育前后空腹血糖、餐后2 h 血糖的比較（mmol/L，±s）

注 與本年度教育前比較，aP＜0.05

項目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年空腹血糖教育前教育后餐后2 h 血糖教育前教育后10.30±2.88 8.96±2.63a 11.62±2.99 8.44±2.37a 10.82±2.88 8.19±1.94a 11.45±2.54 7.85±1.79a 12.25±2.52 6.94±1.15a 17.85±1.28 15.10±1.58a 19.41±2.60 15.50±1.95a 18.77±3.45 13.21±2.35a 18.65±2.11 12.29±2.34a 18.83±3.05 9.43±1.46a

2.3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況

2016年2月至2021年1月，糖尿病患者教育前自我效能水平中等及中等以上分別為30 例（16.39%）、41 例 （21.81%）、22 例 （11.46%）、34 例（18.28%）、34 例（17.89%），教育后自我效能水平中等及中等以上分別為 110 例 （60.11% ）、123 例（65.43%）、144 例（75.00%）、139 例（74.73%）、169 例（88.95%）。同種教育模式患者教育后自我效能總分高于教育前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 教育前不同種教育模式患者自我效能總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；教育后不同種教育模式患者的自我效能總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況（分，±s）

表3 不同年份糖尿病患者教育前后自我效能得分情況（分，±s）

注 與本年度教育前比較，aP＜0.05；“-”表示無數據

項目 2016年 2017年 2018年 2019年 2020—2021年 F 值 P 值飲食維度教育前教育后運動維度教育前教育后用藥維度教育前教育后監測維度教育前教育后總分教育前教育后50.16±14.24 68.41±20.55 52.44±14.95 72.50±19.43 52.52±12.04 75.22±19.86 55.63±12.53 79.65±18.65 60.32±11.97 86.94±16.56 9.56±3.72 14.38±4.75 10.50±3.63 15.05±4.02 9.63±3.49 16.71±4.32 11.23±3.83 16.88±3.94 10.62±3.90 17.10±4.11 10.21±4.30 13.81±4.63 10.69±3.73 15.88±4.45 9.67±3.72 15.83±4.22 11.54±3.25 16.04±4.06 8.97±3.62 16.99±3.84 19.32±7.77 29.52±10.88 19.96±8.54 31.76±11.06 15.98±6.54 32.68±9.47 17.94±7.96 33.95±10.53 15.63±7.14 37.88±9.65-- -- -- ---- -- -- --89.25±30.13 126.12±32.72a 93.59±34.68 135.19±30.48a 87.80±27.06 140.44±27.18a 96.34±34.99 146.52±26.77a 95.54±35.40 158.91±21.31a 7.644 127.641 0.106＜0.001

3 討論

國內外學者臨床研究發現，健康教育對患者是一種支持，能改善患者的糖尿病的“無知狀態”，改變其態度和行為， 提高糖尿病患者的依從性和治療效果，達到更好改善患者生活質量的目的[12]。 本研究在對患者進行健康教育過程中， 總結了不同模式的利弊，并進行了相應改進，結果顯示，不同健康教育模式均有效提高了糖尿病患者自我管理能力，且隨著教育模式的持續改進，教育效果越明顯。教育后患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于教育前水平，差異有統計學意義（P＜0.05）。

健康教育模式的改變主要體現在從傳統的線下教育模式轉變為線上與線下相結合模式。 與糖友面對面近距離接觸的線下學習模式主要以教育護士的語言講授和行為灌輸為主導， 患者處于被動狀態，且醫師也很少參與到患者教育中， 容易束縛患者學習的積極性和主動性，無法激發患者自主學習和探索的精神[13]。 隨著互聯網、大數據與人工智能的發展，患者可以隨時隨地、多渠道、多樣化地獲取學習內容，患者可根據個人興趣和需求選擇學習內容和學習進度。線下教育、線上“名醫熱線”、遠程治療評估和智能提醒等綜合教育資源和手段能夠充分發揮護士和醫生的協同作用[13]， 以患者為中心，以患者不同階段的不同需求為導向，進行智能化、個性化的正向干預，實現糖尿病人群全過程智能化干預管理[14-16]。

本研究結果顯示，同種健康教育模式患者教育后自我效能水平高于教育前，差異有統計學意義（P＜0.05）。教育前不同種教育模式患者自我效能水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），教育后不同種教育模式患者的自我效能水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然患者在自我效能各維度均比教育前有明顯改善，但在飲食治療方面仍不夠理想，原因可能在于食物種類繁多、熱量計算方法復雜，多數患者不能完全掌握各種食物的生糖指數和營養特點，對食物的分配和搭配存在缺陷，對食物的選取能力受限，難以長期堅持，且因年齡、文化背景、求知欲、理解力等因素，易造成教育效果的差異[17]。 部分患者自我保健意識薄弱、經濟水平較低、接受新知識的能力不足[18]，諱疾忌醫，遵醫行為差，導致患者的飲食健康教育舉步維艱[19]。 因此，教育護士在對患者進行飲食教育時應分析產生問題的內在原因，根據患者的自身情況制定并實施有針對性的健康教育措施，協助患者設立明確可實現的目標，加強心理健康疏導，有效解決患者的飲食教育問題[20-21]。

4 結論

糖尿病健康教育可顯著降低糖尿病并發癥的發生率，保證患者得到個體化、終身的、科學的治療，保證治療的經濟合理。科學有效的健康教育模式能夠提高患者的自我管理效能， 激發其內在主動性和潛能，進而采取積極健康的日常行為， 最終血糖得以控制，延緩并發癥發展。醫護人員應充分認識到健康教育的重要性，尋求先進、實用、有效的健康教育方法，滿足患者需求。 本研究的局限性在于樣本量偏少，隨訪時間不足，缺乏與同期非參與者的比較，研究結果需進一步驗證。