基于解剖結構的改良留置胃管法在重型顱腦外傷氣管切開患者中的應用

唐 敏

南華大學附屬第二醫院重癥醫學科，湖南衡陽 421000

顱腦創傷是一種常見的神經外科疾病，多是由外界暴力作用導致，依據患者的損傷程度，又可將其分為輕、中和重型顱腦損傷[1-2]。 中型及以上程度的顱腦損傷患者多數處于不同程度的昏迷狀態，重型顱腦損傷的昏迷時間更可長達12 h[3]。 由于患者長期處于昏迷狀態，自主進食受限，因此臨床醫生多采用鼻胃管置入來進行營養支持和給藥[4]。 但是氣管管套的擠壓使患者的食道變窄，增大了鼻胃管插入的難度；且多次反復插入鼻胃管， 可引起患者各項生命體征的變化，甚至刺激咽部的迷走神經，反射性地引起心跳驟停，危急患者的生命安全[5-6]。 臨床醫務工作者依據人體解剖結構對留置胃管方法進行了改良，本研究對重型顱腦外傷氣管切開患者采用基于解剖結構的改良留置胃管法置入鼻胃管， 與常規鼻胃管置入比較，探討二者的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2020年6月南華大學附屬第二醫院收治的98 例重型顱腦外傷氣管切開患者的臨床資料，按照胃管置入方法的不同將其分為對照組（45 例）與觀察組（53 例）。 對照組中，男25例，女20 例；年齡30～60 歲，平均（48.23±9.41）歲；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[8]5～8 分，平均（6.23±1.11）分。 觀察組中，男29 例，女24 例；年齡35～59 歲，平均（46.59±10.26）歲；GCS 評分4～7 分，平均（5.97±1.03）分。 兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經南華大學附屬第二醫院倫理委員會審核批準。納入標準：①患者有明顯的腦部外傷史并經影像學手段確診[7]；②患者GCS 評分為3～8 分；③患者已行氣管切開，需遵醫囑進行鼻胃管置入；④患者家屬均對當時的治療內容知情同意，行常規鼻胃管置入或基于解剖結構的改良留置胃管法置入。 排除標準：①入組前曾經接受過鼻胃管插入者；②鼻部存在損傷、鼻腔內部結構異常、近期有鼻腔手術史等者；③不能順利溝通和配合者。

1.2 方法

兩組患者均床邊雙人核對醫囑，責任護士檢查患者的鼻腔結構是否正常， 意識和生命體征是否正常，與患者做好溝通工作，告知鼻胃管置入的目的和操作過程，取得患者的配合。備齊物品至床邊，主要物品有鼻飼包、彎盤、棉簽、膠布、聽診器和200 ml 溫開水等。對照組患者取半坐臥位，打開鼻飼包，測量患者耳垂至鼻尖再到劍突的距離，為45～55 cm，即為應插入胃管的長度，做好標記。選擇一側鼻孔并清潔，將鼻胃管前段用石蠟油浸潤后從鼻孔插入。對照組患者采用常規方法進行鼻胃管置入，鼻胃管插入14～16 cm 時，此時大約抵達咽喉部，囑患者做吞咽動作，順勢繼續插入導管，直至達到標記處。 觀察組患者采用基于解剖結構的改良留置胃管法置入，該方案需由2 位護士進行操作，1 位護士負責將鼻胃管插入至患者的咽喉部（14～16 cm），另1 位護士則托起患者的頭部，使其下頜部貼近胸骨， 置管護士則將鼻胃管旋轉180°，使得鼻胃管前端的位置由原本的朝向前的方位轉變為朝向并緊貼咽后壁。 此時置管護士停止置管，觀察患者的呼吸狀態，待患者的呼吸由吸氣相轉變為呼氣相時，將鼻胃管迅速插入至10 cm 以上，直至標記處。胃管插入后，注入2～3 ml 的空氣，借助聽診器，聽有無氣過水聲，確認鼻胃管是否在胃內。 若患者在插管過程中，出現惡心，應暫停置，囑患者深呼吸或吞咽動作；若出現插入不暢的情況，應檢查鼻胃管是否在口腔中盤曲；若出現嗆咳、呼吸困難等情況，表明誤入了氣管，應停止操作，待患者平復后再進行。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的鼻胃管置入指標、置管前和置管時的生命體征變化和不良反應發生情況。置管未成功的患者先采用腸外營養支持， 待患者生命體征穩定后，再次評估，直到鼻胃管成功置入。

1.3.1 鼻胃管置入指標 包括1 次成功率、總成功率和首次置入胃管平均用時。 胃管一次性順利置入胃內，操作中無返折即為胃管置入1 次成功。胃管全部或部分拔出，或患者出現咳嗽、胸悶、心率加快、呼吸困難等導致胃管難以置入為不成功。從第1 次置管開始至固定完畢的時間為首次置入胃管平均用時， 總成功率=（1 次成功+2 次成功）例數/總例數×100%

1.3.2 置管前和置管時的生命體征變化 記錄兩組患者置管前和置管時的生命體征變化，包括心率、平均動脈壓、呼吸頻率和血氧飽和度。

1.3.3 不良反應發生情況 記錄兩組患者置管時有無出現咳嗽、惡心嘔吐、鼻黏膜損傷等不良反應。 咳嗽：患者出現嗆咳、呼吸困難；惡心嘔吐：患者出現惡心、發出嘔吐的聲音或者嘔吐出胃內容物； 鼻黏膜損傷：置管側鼻腔、咽喉黏膜有血液滲出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鼻胃管置入指標的比較

觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組，首次置入胃管平均用時短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者鼻胃管置入指標的比較[n（%）]

2.2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較

兩組患者置管前的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前，血氧飽和度低于置管前，差異有統計學意義（P＜0.05）；置管時觀察組患者的心率、平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較（±s）

表2 兩組患者置管前和置管時生命體征的比較（±s）

注 與本組置管前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 心率（次/min）置管前 置管時平均動脈壓（mmHg）置管前 置管時呼吸頻率（次/min）置管前 置管時血氧飽和度（%）置管前 置管時觀察組（n=53）對照組（n=45）t 值P 值78.34±11.36 77.96±12.11 0.160 0.873 78.62±10.26 83.15±10.23a 2.181 0.031 85.74±12.06 86.14±11.42 0.167 0.867 85.79±12.30 91.52±10.39a 2.465 0.015 17.24±1.28 17.52±1.33 1.060 0.291 17.30±1.62 18.23±1.46a 2.962 0.003 98.26±1.55 97.88±1.36 1.278 0.204 98.33±1.26 97.46±1.48a 3.143 0.002

2.3 兩組患者不良反應發生情況的比較

觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應發生情況的比較[n（%）]

3 討論

隨著醫療技術的快速發展，患者對于護理操作技術的要求也不斷提高。在以安全性為首要原則的情況下，護理操作還要有較高的舒適感和耐受性。 在傳統胃管置入時，由于對迷走神經的刺激、對鼻胃管操作的恐懼等原因，患者難以配合進行吞咽動作，導致置管失敗，甚至影響后續的治療。為此，臨床上出現了許多改良方法，如利用2%利多卡因潤滑鼻腔、舒泰潤滑麻醉、內鏡輔助下插管、舊胃管支撐加旋轉胃管法等等[9-12]。 添加麻醉藥物有可能引發其他不良反應，內鏡輔助和舊胃管支撐操作繁瑣，這些改進都無法很好地兼顧安全性和簡便性，在臨床上的應用受到了很大的限制。

本研究結果顯示，觀察組患者置管時的一次成功率和總成功率高于對照組，首次置入胃管平均用時短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示基于解剖結構的改良留置胃管法優于傳統鼻胃管置入。重型顱腦創傷患者處于昏迷狀態時，配合度較弱，舌根后墜，使得咽峽部空隙變窄；鼻胃管置入時，刺激了患者的咽部迷走神經，引起患者的嘔吐反射；再加上氣管插管管套壓迫食管管腔等，這些都增加了鼻胃管置入的難度，導致鼻胃管置入失敗[13-14]。為了提高置管成功率，本研究采用基于解剖結構的改良留置胃管法。 范光碧等[15]在尸體解剖研究中發現，改良法經鼻置胃管可顯著增加鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙，鼻腔-咽-試管的角度更大，更有利于經鼻胃管的置入。 在正常的生理呼吸過程中，吸氣為主動過程，會厭軟骨關閉，此時插管容易進入氣道，導致插管失敗[16]。 但是在吸氣末到呼氣相的這個階段內，會厭軟骨開啟，咽喉部肌肉松弛、放松，再輔以較寬的鼻后孔與咽腔后壁之間的空隙，將管道旋轉180°，緊貼咽后壁，可有效提高置管的成功率，縮短了置管時間，避免不良反應的產生[17-20]。本研究結果還顯示，觀察組患者置管前和置管時的心率、平均動脈壓、呼吸頻率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組置管時的心率、平均動脈壓和呼吸頻率高于置管前，血氧飽和度低于置管前，差異有統計學意義（P＜0.05）；置管時觀察組患者的心率、 平均動脈壓和呼吸頻率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示基于解剖結構的改良留置胃管法對患者生命體征影響更小，且基于解剖結構的改良留置胃管法只需采用半坐臥位即可，無需更換其他體位，可有效避免由體位改變引起的并發癥，安全性更高，因此觀察組患者置管時的咳嗽、惡心嘔吐和鼻黏膜損傷發生率低于對照組。

綜上所述，與常規胃管置入比較，基于解剖結構的改良留置胃管法的成功率更高，對患者的生命體征影響更小，且不良反應發生率更低。