膽道鏡聯合腹腔鏡經膽囊管探查治療膽管結石的臨床效果

蘇浩淵 王 剛 袁建毛

江蘇省蘇州市第九人民醫院 蘇州大學附屬蘇州九院肝膽外科，江蘇蘇州 215200

膽道系統結石是臨床常見疾病，通常以膽總管結石及膽囊結石為主，患者腹痛、黃疸常反復發作，且容易誘發化膿性膽管炎、急性胰腺炎，嚴重者甚至危及生命[1-2]。 臨床治療以通過手術取出結石、解除梗阻為目的，隨著微創外科技術的發展，手術已從傳統開腹過渡到腔鏡時代。目前筆者所在科室主要治療方式有腹腔鏡下膽囊切除膽總管切開探查取石+T 管引流術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、腹腔鏡下膽囊切除聯合經膽囊管膽管探查取石術（laparoscopic trans-cystic duct common bile duct exploration，LTCBDE）。 LCBDE 術后需長期留置T 管，給患者生活帶來不便，容易導致膽汁流失、內環境紊亂、腸道功能恢復慢等，而LTCBDE 經膽囊管這一人體自然通道探查，雖受限于結石大小、膽管直徑、膽囊管與膽管匯合處解剖和手術室設備等[3]，但術后無需帶管，可以有效避免因留置T 管而帶來的一系列問題，且隨著膽囊管匯入部微切開技術應用，極大提高了經膽囊管探查術式成功率，利于快速康復，縮短住院時間[4]，臨床治療效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年8月至2021年7月蘇州市第九人民醫院肝膽外科收治的121 例膽囊合并膽總管結石患者作為研究對象，按照手術方式分為觀察組（60 例）與對照組（61 例）。 兩組研究對象的年齡、性別、黃疸情況、膽管直徑及膽管結石數目等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意，患者和家屬均對手術方式知情同意。 納入標準：①術前檢查明確膽囊合并膽總管結石，膽總管直徑≥8 mm；②磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）無膽道畸形及膽囊管匯合異常；③無嚴重心肺疾病、免疫缺陷等手術禁忌證。 排除標準：①腹部多次手術史且反復發作腸梗阻患者；②肝內膽管結石；③惡性腫瘤和（或）自身免疫系統疾病者；④急性胰腺炎未控制者；⑤膽囊壞疽或穿孔者。

表1 兩組患者臨床資料比較[M（Q25，Q75）]

1.2 方法

觀察組采用LTCBDE。 腹腔鏡下常規切除膽囊，夾閉膽囊管遠端， 在距膽囊管匯入部5～10 mm 處剪開膽囊管1/2 周徑，置入膽道探條擴口，向匯入部切開，部分可延伸至膽總管右側壁。 頂端以4-0 薇喬可吸收線間斷縫合兩針，防止取石過程撕裂膽總管。 隨后置入纖維膽道鏡（Olympus 5 mm），網籃取石后，確認膽總管下端通暢無結石殘留。 4-0 可吸收或PDSⅡ縫線自膽總管微切開處向上間斷縫合， 至距離匯入部5 mm 以上時，一次性鎖扣夾（Hem-o-lok）夾閉膽囊管。

對照組采用LCBDE，腹腔鏡下解剖膽囊三角，辨認膽囊動脈及膽囊管后，分別予鎖扣夾夾閉并切斷，沿膽總管縱軸切開約1.0 cm，纖維膽道鏡（Olympus 5 mm）進入膽管，沖洗及網籃取石，再次探查膽道，確認無結石殘留， 膽總管內放置1 根T 管，4-0 可吸收縫線間斷縫合切口，小網膜孔處放置1 根潘氏引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

分別對兩組患者的手術時間、出血量、術后帶管時間、肛門排氣（即胃腸功能恢復）時間、術后住院時間及術后并發癥（如出血、膽漏、腹腔感染）發生率等指標進行分析。其中并發癥發生率=（腹腔感染+膽漏+出血）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。 正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗； 非正態分布的計量材料用M（Q25，Q75）表示，組間比較采用秩和（Mann-Whitney U）檢驗。 計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標的比較

觀察組術后腹腔引流帶管時間、排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術時間及出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術后并發癥比較

觀察組術后并發癥發生率3.33%（2/60）， 其中出血1 例，膽漏1 例。 對照組術后并發癥發生率6.56%（4/61），其中腹腔感染2 例、膽漏2 例。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.158，P=0.691）。

3 討論

膽總管結石按其成因劃分為原發性和繼發性膽管結石，原發性膽管結石多跟膽汁淤積、膽道感染有關，而繼發性膽管結石多為肝內膽管結石或者膽囊內小結石掉入膽總管[5-6]。 該病比較高發，且一旦引起急性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎等，甚至危及生命，主要處理方法以盡早取出結石、解除梗阻為首要目的，外科治療方案從傳統開放手術，行膽總管切開取石+T 管引流，到如今的腹腔鏡手術，已經相當成熟，而內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）聯合腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）需切開乳頭，破壞括約肌功能，造成不可逆醫源性損害，并且存在反流性膽管炎、重癥胰腺炎等并發癥，分次手術，增加治療費用，仍存在爭議[7-8]。

表2 兩組患者圍手術期相關指標的比較[M（Q25，Q75）]

通過比較發現， 觀察組術后腹腔引流帶管時間、排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 兩組手術時間及出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。為了保證竇道形成及拔管安全性，對照組一般留置T 管2 個月左右，甚至更長時間。 而觀察組經自然通道操作， 術畢將膽囊管縫合夾閉，避免了膽總管切開后留置T 管引流。 術后若無膽漏，可早期拔除引流管。患者疼痛情況減輕，早期活動，有助于腸道功能恢復， 同時又避免了出院后因留置T 管，需定期換藥，復診造影、拔管等一系列問題。通過對膽囊管精細裸化，匯入部微切開后，將原解剖條件難以開展經膽囊管手術的患者變為可能，越來越多的患者將因此受益。

外科進入腹腔鏡時代以來，就以尋求患者痛苦最小化、提高生活質量為目的。 常規采取的腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T 管引流術，技術成熟，治療顯效，但主要遇到問題[9-11]：①膽總管表面切開，致膽管滋養血管損傷，膽管不愈，增加膽漏風險，如遇門脈高壓患者，出血風險增大；②膽管疤痕愈合導致的膽管狹窄；③老年患者夾管、護理不當，致營養丟失、電解質紊亂，T 管脫落，甚至再次手術可能；④帶管時間長， 影響生活，T 管按期換藥； ⑤拔管過程中竇道斷裂，或竇道未完全形成，出現膽漏、腹痛，需介入置管或再次手術可能。

經膽囊管取石對患者而言受益明顯，但由于受膽囊管直徑、 匯入部角度、Heiser 瓣的阻擋等多種影響因素存在，常造成膽道鏡進鏡困難。 結石由膽囊掉入膽總管者，一般膽囊管較粗且直，且由于結石擠壓擴張作用，通過膽道探條的擴張后，膽道鏡一般可直接進入膽管，但符合條件者少數，手術完成率低。有國內學者率先采用經膽囊管匯入部微切開入路探查取石，取得了理想的效果[12-13]。 本研究所在科室自采取該術式以來，已積累了較多病例，經膽囊管匯入部微切開，并在遠端縫合1～2 針牽引， 既有助于膽道鏡的進入，也可有效避免上述問題， 完成探查取石后一期縫合，Hem-o-lock 夾閉膽囊管開口，不帶T 管，術后留置一根潘氏管引流觀察即可。患者恢復快，出院時間短，不影響生活，與腹腔鏡膽囊切除術術后恢復無異。 手術主要注意點有：（1）需經驗豐富醫師精細解剖，辨認膽囊管與膽管匯入部，將膽管損傷降到最低。（2）微切開膽管壁后， 使用探條逐步擴張， 直至7# 探條順利通過，操作需輕柔，頂端以4-0 可吸收縫線間斷縫合，防止擴張及取石過程醫源性膽管壁撕裂傷。 （3）外接清水持續沖洗，保持膽道鏡視野清晰，避免誤傷，尤其直徑較大結石需要聯合鈥激光碎石時。 （4）采用網籃取石時，切勿急躁，無嵌頓小結石相對易取，對于嵌頓于膽管下段或乳頭處結石， 一般難以直接沖洗或取出，本研究主要經驗有：①網籃閉合狀態貼膽管壁通過結石，適當張開后，前后推聳逐漸松動結石，但應避免乳頭的損傷。 ②保持結石在視野，50 ml 針筒抽水后連接膽道鏡，適當加壓沖擊，松動結石后網籃抓取。 ③對于慢性原發性膽管結石，有時呈長條狀、不規則螺形，嵌頓于膽管下段，視情況聯合鈥激光碎石，但如因膽囊管匯入部角度問題影響膽道鏡探查， 存在結石遺漏肝總管可能，必要時需聯合術中造影，應嚴格把握適應癥。有研究報道要完成LTCBDE 需要具備以下條件[14-15]：結石＜3 枚；結石位于膽囊管開口以下；膽囊管直徑＞4 mm，結石直徑＜5 mm。現隨著技術的成熟及膽囊管微切開的應用，適應癥已逐漸放寬，觀察組中結石直徑超過1cm 的有4 例（6.67%），結石數目大于3 枚的7 例（11.67%），其中最多一例取出膽管結石18 枚，術后均恢復良好，隨訪無復發。

由于膽囊管常呈銳角跟肝總管匯合，部分并行段較長，即使微切開后，膽道鏡仍不能輕松改變方向探查肝總管及肝內膽管，甚至需術中造影檢查，這就對術前檢查精確度提出更高的要求。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作為膽道常用無創性檢查， 對術前評估膽管直徑、結石情況（大小、位置、數目、形狀）、匯入部解剖情況及有無膽道變異等方面存在較大優勢， 避免遺漏診斷，具有重要診斷價值，對手術有一定指導意義[16-17]。

綜上所述， 腹腔鏡下經膽囊管匯入部微切開聯合膽道鏡膽道探查取石作為膽道探查的一種新的方式，臨床證實可行有效，并發癥少，順應微創發展，且具有創傷更小、恢復更快、住院時間更短等特點，值得推廣。