以循證為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥腦卒中伴糖尿病患者相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后的影響

黃菊英，林碧輝，林聳

福建省立醫(yī)院，福建福州 350001

腦卒中是腦組織損傷性病變的一種， 通常是由腦血管破裂或堵塞引起的， 糖尿病為代謝性內(nèi)分泌系統(tǒng)病變，二者互相影響，彼此作用，惡性循環(huán)，使得患者在發(fā)病期間出現(xiàn)壓力性損傷、肺炎等并發(fā)癥，既增加原有疾病復(fù)雜性，也增加治療難度，導(dǎo)致預(yù)后不良[1]。 重癥腦卒中患者合并糖尿病后，疾病復(fù)雜程度增加，既要求臨床醫(yī)師提高水平，也對(duì)護(hù)理工作提出更高要求。常規(guī)護(hù)理主要是圍繞疾病本身開展的，目的在于提高治療工作的可行性， 但未能發(fā)揮患者個(gè)人的主觀能行性，護(hù)理成效一般，對(duì)患者血糖水平控制作用不明顯，也無法改善血脂代謝狀態(tài)。 此外，常規(guī)護(hù)理是根據(jù)此類患者共有的特征予以護(hù)理服務(wù)的， 未能滿足患者個(gè)性化護(hù)理需求， 患者配合度不高，護(hù)理工作可行性不強(qiáng)。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下形成的新型護(hù)理方式，該模式的基礎(chǔ)為權(quán)威性、具有可信度的科研結(jié)果， 可為患者提供更個(gè)性化的護(hù)理措施，使得各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)手段落到實(shí)處，在控制病情發(fā)展，改善預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。循證護(hù)理， 進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 基于此， 該研究選取2018 年2 月—2020 年2 月就診的重癥腦卒中伴糖尿病患者84 例為研究對(duì)象，將常規(guī)護(hù)理和以循證為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)的價(jià)值進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究納入重癥腦卒中伴糖尿病患者84 例進(jìn)行研究，經(jīng)奇偶數(shù)法分為兩組。 對(duì)照組42 例，男22例，女20 例；年齡42～85 歲，平均(60.56±2.44)歲；糖尿病發(fā)病時(shí)長2～10 年，平均(6.16±1.32)年；腦卒中發(fā)作與入院間隔8～24 h，平均(15.78±1.46)h。 觀察組42 例， 男19 例， 女23 例； 年齡45～83 歲， 平均(60.92±2.56)歲；糖尿病發(fā)病時(shí)長3～8 年，平均(5.76±1.12)年；腦卒中發(fā)作與入院間10～20 h，平均(15.18±1.32)h。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)方式護(hù)理， 觀察組按以循證為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 問題提出 相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)理人員在并發(fā)癥早期識(shí)別能力不足，護(hù)理水平不高；患者及其家屬認(rèn)知水平有限，配合度不高；對(duì)疾病預(yù)后信心不足，消極應(yīng)對(duì)。

1.2.2 實(shí)證查詢 基于上述問題，在知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫上查找最近3～5 年相關(guān)文獻(xiàn)。輸入“重癥腦卒中”“糖尿病”“并發(fā)癥”“心理狀態(tài)”“應(yīng)對(duì)方式”等關(guān)鍵詞對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)予以查詢，整理與分析所得文獻(xiàn)。評(píng)估其科學(xué)性。真實(shí)性與可操作性，在護(hù)士長組織下開展學(xué)習(xí)工作， 并將學(xué)到的理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。

1.2.3 循證護(hù)理方案 （1）知識(shí)培訓(xùn)：護(hù)士長組織全體護(hù)理人員進(jìn)行疾病相關(guān)理論知識(shí)和操作技巧的培訓(xùn)， 明確普通糖尿病與重癥腦卒中伴糖尿病患者護(hù)理管理的不同之處，培訓(xùn)工作共進(jìn)行3 周，理論為1周，實(shí)踐為2 周，幫助護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后統(tǒng)一考核， 合格者方可參與該次護(hù)理操作。（2）相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：①壓力性損傷預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)可能導(dǎo)致壓力性損傷的高危因素予以識(shí)別，定期評(píng)估患者皮膚狀態(tài)，以免皮膚受壓時(shí)間過長，若患者翻身難度較大，可予以氣墊床，做好皮膚，特別是褶皺處皮膚清潔工作，確保患者皮膚干凈整潔，之后在患者皮膚表面均勻涂抹潤膚乳； 定期更換床上用品，確保床單、被褥和病號(hào)服干凈、清爽，無碎渣；觀察患者皮膚顏色、溫度和狀態(tài)，對(duì)患者出現(xiàn)異常的風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估。②肺部感染預(yù)防：護(hù)理人員需保障患者處于通暢呼吸狀態(tài)，若患者咳嗽、咳痰、經(jīng)查體見肺部濕啰音，血氧飽和度下降者，需及時(shí)評(píng)估氣道狀態(tài)，必要時(shí)可予以吸痰，根據(jù)患者病情需要選擇大小與型號(hào)匹配的吸痰管，在吸取呼吸道內(nèi)分泌物時(shí)，減少對(duì)患者氣道黏膜的損傷；定期霧化吸入，確保氣道處于濕潤狀態(tài)，以免形成痰痂，重視痰培養(yǎng)試驗(yàn)的開展，以確保臨床使用抗生素的合理性；若患者生命體征穩(wěn)定，可調(diào)整體位后叩背，增加肺通氣量，鼓勵(lì)患者自主咳嗽，促使呼吸道內(nèi)分泌物順利外排；若患者經(jīng)鼻飼獲得營養(yǎng)，將床頭抬高20～30°，保持頭高腳低位，以免胃內(nèi)容物反流，若患者經(jīng)呼吸機(jī)治療，應(yīng)對(duì)氣道予以消毒，以免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。③糖尿病足預(yù)防：患者需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，規(guī)范飲食，合理用藥，以保持血糖水平的穩(wěn)定性，護(hù)理人員需定期評(píng)估患者出現(xiàn)糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)，重視足部檢查，觀察足部有無擦傷、裂傷等，重點(diǎn)觀察腳趾縫和腳底；睡前用溫水泡腳，注意清洗腳趾縫隙，水溫不可過高，避免足部皮膚被燙傷；及時(shí)剪腳指甲，但不可過短，磨平邊緣，鞋襪應(yīng)選擇材質(zhì)柔軟、透氣性好的材料，盡量不穿涼鞋和高跟鞋，隨時(shí)檢查足部是否存在紅、腫、擦傷等異常，有損傷后，需及時(shí)更換協(xié)助，并對(duì)損傷處予以處理，襪子應(yīng)及時(shí)更換，以合腳為佳，不可過緊，避免影響足部血液循環(huán)；寒冷天氣應(yīng)做好保溫與防裂措施。 ④糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防： 嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，按時(shí)定量用藥，充分發(fā)揮降糖藥物的治療效果，避降低血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)；合并高血壓或高血脂者，應(yīng)遵照醫(yī)囑服用降壓或調(diào)脂藥物， 以免糖脂代謝異常增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；定期進(jìn)行裂隙燈檢查、散瞳檢查等眼科檢查項(xiàng)目，存在異常情況需及時(shí)干預(yù)；日常飲食中，口味清淡，嚴(yán)禁攝入高脂、高鹽和高糖食物，戒除吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣，以免膽固醇水平上升，導(dǎo)致代謝異常，增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；告知患者保持眼部衛(wèi)生，不可過度用眼，不用手揉眼，可通過觀看視頻的方式做眼保健操，以減少眼部不適感。⑤動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防：護(hù)理人員應(yīng)為患者制訂科學(xué)的飲食方案，限制蛋黃、肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟等富含膽固醇食物的攝取，以降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平， 適當(dāng)增加不飽和脂肪酸(植物脂肪)攝入量，但每日攝入量應(yīng)控制在20～25 g 為佳；此外，對(duì)每日碳水化合物的攝入量也應(yīng)作出限制，適當(dāng)控制主食，每餐7～8 分飽，多攝入富含膳食纖維的食物， 增加雜糧和新鮮綠葉蔬菜的攝入量；告知患者戒除吸煙飲酒等不良習(xí)慣，以免三酰甘油水平上升，高密度脂蛋白水平下降。 （3）認(rèn)知干預(yù)：待患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，護(hù)理人員可根據(jù)患者理解能力和學(xué)歷選擇相應(yīng)的知識(shí)宣傳手段，如口頭說明、發(fā)放宣傳手冊(cè)、滾動(dòng)播放視頻等，加深患者對(duì)自身疾病的了解程度， 幫助患者理解疾病之間的相關(guān)性，使患者意識(shí)到疾病可互相影響，加重疾病嚴(yán)重性， 使得患者認(rèn)識(shí)到長期處于高血糖狀態(tài)可能導(dǎo)致的不良事件，及對(duì)腦卒中發(fā)生發(fā)展的影響；主動(dòng)與患者交流，在護(hù)患溝通過程中，評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)存在負(fù)面情緒者，應(yīng)予以針對(duì)性疏導(dǎo)干預(yù)，告知患者遵照醫(yī)囑飲食用藥， 是可以將血糖水平控制在理想范圍內(nèi)的，幫助患者擺平心態(tài)，正確應(yīng)對(duì)自身疾病及其發(fā)展趨勢(shì)，從而在醫(yī)護(hù)工作中主動(dòng)配合；由預(yù)后良好的患者現(xiàn)身說法， 向患者分享釋放壓力的經(jīng)驗(yàn)，說明日常生活中控制血糖水平的小技巧，堅(jiān)定患者與疾病抗?fàn)幍男拍睢?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組護(hù)理前后血脂指標(biāo)比較 分別在護(hù)理前后對(duì)兩組患者總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2 兩組護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式比較 患者應(yīng)對(duì)方式根據(jù)簡易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)[4]判定，條目1～12 為積極應(yīng)對(duì)，13～20 為消極應(yīng)對(duì)，各項(xiàng)均經(jīng)0～3 分4 級(jí)評(píng)分法計(jì)算分?jǐn)?shù)，前者得分增加，后者得分下降證實(shí)患者積極性提高，消極性下降。

1.3.3 兩組護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損情況和血糖水平比較 神經(jīng)功能缺損情況根據(jù)美國獨(dú)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)[5]判定，分值0～42 分，0～1 分記為正常或近乎正常，1～4 分、5～15 分、15～20 分和21～42 分依次為輕度、中度、中重度和重度卒中，分?jǐn)?shù)下降為病情緩解依據(jù)。 另用血糖檢測(cè)儀測(cè)定空腹血糖和餐后2 h 血糖。

1.3.4 兩組并發(fā)癥比較 包括壓力性損傷、肺部感染、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變和動(dòng)脈粥樣硬化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后血脂水平對(duì)比

患者護(hù)理前，血脂水平組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇下降，高密度脂蛋白膽固醇上升，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比

護(hù)理前，應(yīng)對(duì)方式組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；護(hù)理后，觀察組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分上升，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分下降，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損情況和血糖水平對(duì)比

患者護(hù)理前各項(xiàng)指標(biāo)組間對(duì)比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，護(hù)理后，各組神經(jīng)功能缺損評(píng)分和血糖水平均下降， 組間對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%， 對(duì)照組為26.19%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組護(hù)理前后血脂水平對(duì)比[(±s)，mmol/L]

表1 兩組護(hù)理前后血脂水平對(duì)比[(±s)，mmol/L]

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表2 兩組護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組護(hù)理前后應(yīng)對(duì)方式對(duì)比[(±s),分]

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表3 兩組護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損情況和血糖水平對(duì)比(±s)

表3 兩組護(hù)理前后神經(jīng)功能缺損情況和血糖水平對(duì)比(±s)

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表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病在中老年群體中較為多發(fā)， 患者普遍存在血糖代謝異常，可對(duì)患者脂代謝造成影響，增加動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦血管病變。腦卒中發(fā)生發(fā)展受糖尿病影響較大，長期處于高血糖狀態(tài)，可使病情加重；此外葡萄糖水平過高，有毒性，對(duì)神經(jīng)功能有影響，也會(huì)誘發(fā)壓力性損傷、感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后[6-7]。

較之單純腦卒中患者，伴糖尿病者預(yù)后不良，發(fā)病后殘疾率、復(fù)發(fā)率和病死率均處于較高水平。需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的防范， 幫助患者從不同方面認(rèn)識(shí)自身疾病，保持良好心態(tài)，進(jìn)而與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)配合，修復(fù)受損神經(jīng)功能，改善預(yù)后。

重癥腦卒中伴糖尿病病情復(fù)雜， 需要更為科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方式。循證護(hù)理圍繞臨床服務(wù)中存在的問題展開，綜合患者個(gè)人病情、科研理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，在科學(xué)理論指導(dǎo)下，實(shí)施對(duì)患者恢復(fù)有利的干預(yù)措施，可確保各項(xiàng)護(hù)理措施落到實(shí)處，利于預(yù)后改善[8-9]。該研究在循證理論指導(dǎo)下開展護(hù)理工作， 對(duì)護(hù)理工作中存在的問題予以歸納總結(jié)， 對(duì)普遍存在的問題予以循證，在權(quán)威學(xué)術(shù)網(wǎng)站中查閱文獻(xiàn)，尋找有科學(xué)依據(jù)的、可執(zhí)行的文獻(xiàn)資料，全體護(hù)理人員在護(hù)士長指導(dǎo)下學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)和操作技巧， 對(duì)臨床實(shí)踐予以指導(dǎo)。 循證護(hù)理中，培訓(xùn)工作的開展，可使護(hù)理人員熟知相關(guān)知識(shí)和技能， 進(jìn)而予以患者更具針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)；根據(jù)患者病情需要予以針對(duì)性預(yù)防，規(guī)避危險(xiǎn)因素，減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 數(shù)據(jù)顯示，觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率更低(P＜0.05)，證實(shí)以循證為依據(jù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)， 可防范導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，使得并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。

觀察組血脂水平優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，主要是因?yàn)橥ㄟ^循證護(hù)理，可對(duì)患者個(gè)人情況進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，可幫助患者從內(nèi)心深處形成與疾病有關(guān)的正確認(rèn)知， 主動(dòng)采取利于病情好轉(zhuǎn)與恢復(fù)的行為方式；此外，護(hù)理人員關(guān)注患者情緒變化，對(duì)存在負(fù)面情緒者積極干預(yù)，可使患者負(fù)面情緒得以緩解，加上典型病患的現(xiàn)身說法，更能堅(jiān)定患者內(nèi)心信念，減少或消除患者屈服、讓步等消極情緒，使得患者對(duì)自身未來充滿信心[10]；此外，護(hù)理人員對(duì)患者日常飲食進(jìn)行干預(yù)，可使得養(yǎng)成科學(xué)規(guī)范的飲食習(xí)慣，在保障患者營養(yǎng)攝入的同時(shí)，對(duì)脂肪個(gè)熱量的攝入予以控制，可提高“好”的膽固醇水平，降低“壞”的膽固醇水平，進(jìn)而改善患者血脂代謝情況。研究中進(jìn)一步顯示，觀察組神經(jīng)功能、血糖控制效果優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，主要是因?yàn)樵谘C指導(dǎo)下開展護(hù)理工作， 對(duì)可能引起并發(fā)癥的予以防范，延緩疾病發(fā)展進(jìn)程，也對(duì)患者神經(jīng)功能起到明顯的保護(hù)作用， 利于受損神經(jīng)功能的修復(fù)；不僅如此，循證護(hù)理可使患者證實(shí)自身疾病，主動(dòng)采取對(duì)血糖水平有益的生活方式和行為習(xí)慣，將患者血糖水平控制在理想范圍內(nèi)。

綜上所述，以循證為導(dǎo)向?qū)嵤┳o(hù)理服務(wù)，可促進(jìn)認(rèn)知水平的提升，使得患者積極應(yīng)對(duì)，改善血脂代謝作用明顯，可控制血糖水平，控制神經(jīng)損傷和并發(fā)癥作用明顯，能夠以此為基礎(chǔ)改善預(yù)后，存在推廣價(jià)值。