不同孕周使用胰島素對(duì)妊娠糖尿病患者血糖控制情況及妊娠結(jié)局的影響

武紅

新泰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東新泰 271200

妊娠糖尿病（gestational diabetes，GDM）是妊娠女性特有的疾病， 即妊娠前有潛在糖耐量減退或糖代謝正常的女性在妊娠期時(shí)確診的糖尿病[1]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)GDM 的發(fā)病率約占所有妊娠女性的1%～5%，若血糖未得到有效的控制可以引起羊水過(guò)多、早產(chǎn)、巨大兒、妊娠高血壓、難產(chǎn)等問(wèn)題，給母兒的健康與安全帶來(lái)危機(jī)[2]。 同時(shí)，雖然多數(shù)糖代謝異常的孕產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖可以恢復(fù)正常， 但在一定程度上增加了近遠(yuǎn)期2 型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。 目前，在飲食與運(yùn)動(dòng)等常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上， 針對(duì)血糖難以達(dá)標(biāo)的GDM 患者應(yīng)首先推薦胰島素治療。 然而，臨床關(guān)于胰島素治療GDM 的起始孕周并無(wú)明確定論[4]。為了進(jìn)一步完善GDM 患者的治療方案，該研究選擇2020 年7 月—2021 年6 月就診的GDM 患者82 例為研究對(duì)象， 對(duì)不同孕周接受胰島素治療后血糖的控制情況與妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的GDM 患者82 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合9 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中對(duì)于GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及胰島素治療指征；采用飲食及運(yùn)動(dòng)等非藥物干預(yù)后血糖控制效果仍不理想； 首次發(fā)生GDM；年齡20～35 周歲；患者具有良好的溝通能力與依從性，自愿配合相關(guān)研究，并對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情。 排除標(biāo)準(zhǔn)：服用過(guò)降糖藥物者；孕前有糖尿病史者；合并其他妊娠與內(nèi)外科合并癥及并發(fā)癥者；肝腎功能不全者；血液與免疫系統(tǒng)疾病者；患有精神疾病者。 82 例研究對(duì)象根據(jù)使用胰島素治療時(shí)的孕周進(jìn)行分組，其中孕周≥32 周為對(duì)照組，孕周<32 周為研究組， 每組41 例。 研究組年齡22～35 歲， 平均（29.04±1.02）歲；孕次1～5 次，平均（1.85±0.12）次；其中初產(chǎn)婦22 例， 經(jīng)產(chǎn)婦19 例； 體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）19.01～29.65 kg/m2，平 均（25.65±2.02）kg/m2。對(duì)照組年齡21～35 歲，平均（29.08±1.15）歲；孕次1～5 次，平均（1.84±0.15）次；其中初產(chǎn)婦22例， 經(jīng) 產(chǎn) 婦19 例；BMI 19.20～29.22 kg/m2， 平 均（25.58±2.15）kg/m2。 兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI指數(shù)的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究方案已取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采取常規(guī)飲食與運(yùn)動(dòng)常規(guī)干預(yù)措施，其中飲食控制包括：脂肪25%、蛋白質(zhì)20%、碳水化合物55%，熱量30 kJ（kg·d）。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組孕周≥32 周時(shí)使用胰島素治療， 研究組孕周<32 周使用胰島素治療，直至結(jié)束妊娠。（1）胰島素治療指征[5]：①醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)2 周，血糖難以達(dá)標(biāo)（餐后2 h 血糖>6.7 mmol/L，空腹血糖>5.3 mmol/L）；②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，患者血糖達(dá)標(biāo)，但出現(xiàn)酮癥；③醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，血糖達(dá)標(biāo)，但出現(xiàn)體質(zhì)量減輕。（2）胰島素治療方法：兩組均使用短效胰島素諾和靈R（國(guó)藥準(zhǔn)字S20191007，規(guī)格：3 mL:300 IU）于三餐前進(jìn)行皮下注射，首次用量為4～6 U，之后根據(jù)血糖指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：夜間血糖與餐后2 h 血糖在4.4～6.7 mmol/L，餐前血糖3.5～5.3 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

針對(duì)兩組以下指標(biāo)進(jìn)行觀察與對(duì)比。 ①治療前與分娩時(shí)的血糖指標(biāo)：餐后2 h 血糖、空腹血糖。 ②妊娠結(jié)局：剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過(guò)多、宮內(nèi)窘迫、妊娠高血壓。③新生兒結(jié)局：巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與分娩時(shí)血糖指標(biāo)對(duì)比

治療前， 兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩時(shí)，兩組餐后2 h血糖與空腹血糖指標(biāo)均低于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前與分娩時(shí)血糖指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

表1 兩組患者治療前與分娩時(shí)血糖指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.01

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2.2 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

兩組剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組早產(chǎn)、羊水過(guò)多、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比

兩組新生兒低血糖、新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

GDM 是妊娠期常見(jiàn)的合并癥， 通常情況下，胎兒主要通過(guò)胎盤獲取母體中的葡萄糖而保持能量供應(yīng)，但隨著宮內(nèi)胎兒不斷發(fā)育，其對(duì)葡萄糖的需求量不斷增加， 加之孕期腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量提升，腎小管對(duì)于糖的吸收率卻未增加，致使妊娠期女性排糖量隨之升高[6]。 同時(shí)，妊娠中期與晚期時(shí)體內(nèi)拮抗胰島素物質(zhì)分泌增多， 導(dǎo)致胰島素敏感度隨著孕周增加而下降，造成胰島素分泌缺失，部分胰島素分泌異常的女性，妊娠期難以代償此類生理變化，最終血糖升高并引起GDM[7]。

妊娠期一旦發(fā)生GDM，患者血糖水平可見(jiàn)持續(xù)性升高，之后經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，刺激其胰島B 細(xì)胞出現(xiàn)增生與肥大，并分泌大量的胰島素，加快肝內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原與脂肪合成，繼而引起生長(zhǎng)過(guò)快、宮內(nèi)缺氧與髓外造血功能進(jìn)等問(wèn)題[8-9]。 同時(shí)，GDM 能夠?qū)е禄颊唧w內(nèi)葡萄糖利用率缺失，干擾代謝功能，損壞胎兒生長(zhǎng)環(huán)境，降低免疫功能，增加羊水量，提高早產(chǎn)與感染等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[10]。 目前，GDM 患者主要采用飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)， 對(duì)于血糖控制不理想者則首選胰島素進(jìn)行治療[11]。 然而，臨床關(guān)于GDM 患者胰島素治療的起始時(shí)間仍未有明確定論[12]。 通常情況下，孕32～33 周是胰島素使用量的最高峰，此階段孕婦抗胰島素物質(zhì)分泌量較高， 且是胎兒生長(zhǎng)育的旺盛時(shí)期，所以該研究選擇32 周為界限進(jìn)行分組研究[13]。黃英[14]針對(duì)不同時(shí)間接受胰島素治療者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示孕早期組（孕周<32 周）羊水過(guò)多與早產(chǎn)率低于孕晚期組（孕周≥32 周）。 該文結(jié)果與此結(jié)果相近， 分娩時(shí)兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標(biāo)均低于治療前（P＜0.01），但兩組餐后2 h 血糖與空腹血糖指標(biāo)結(jié)果對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組剖宮產(chǎn)、妊娠高血壓發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組早產(chǎn)、羊水過(guò)多、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。 可見(jiàn)，不同孕周使用胰島素治療GDM 對(duì)于血糖的控制效果相當(dāng)。 同時(shí)，剖宮產(chǎn)易受社會(huì)因素的影響， 不利于判斷與胰島素起始孕周的相關(guān)性；妊娠高血壓的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，通常與胰島素抵抗關(guān)系密切， 但控制血糖對(duì)于胰島素的逆轉(zhuǎn)效果并不明確， 所以不同孕周的妊娠高血壓發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異[15]。 然而，盡早采取胰島素治療利于產(chǎn)婦胰島B 細(xì)胞功能恢復(fù)， 對(duì)于早產(chǎn)、 羊水過(guò)多、宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率具有顯著的抑制作用。

宮內(nèi)發(fā)育是生命的初始階段， 宮內(nèi)環(huán)境良好利于胎兒成長(zhǎng)， 保障新生兒的健康。 有研究指出，在GDM 影響下能夠增加巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而巨大兒易引起產(chǎn)后出血、胎膜早破、肩難產(chǎn)、新生兒窒息等并發(fā)癥[16]。 有研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒糖代謝紊亂與肥胖癥的發(fā)生率較正常新生兒高[17]。于蘭群[18]對(duì)40 例GDM患者進(jìn)行研究， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠<32 周使用胰島素治療的觀察組患者巨大兒發(fā)生率顯著低于妊娠≥32周胰島素治療對(duì)照組（P<0.05）。 該文結(jié)果顯示，兩組新生兒低血糖、新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組巨大兒發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。 可見(jiàn)，孕早期采用胰島素控制血糖指標(biāo)能夠調(diào)節(jié)胎兒胰島素分泌，維持各類物質(zhì)代謝平衡，繼而降低了巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障其生長(zhǎng)發(fā)育質(zhì)量。

綜上所述，不同孕周使用胰島素治療GDM 對(duì)于血糖的控制效果相當(dāng)， 但早期使用胰島素能夠有效改善妊娠結(jié)局， 降低巨大兒的發(fā)生率。 需要注意的是，由于該次研究未進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，所以關(guān)于不同孕周使用胰島素對(duì)于GDM 產(chǎn)后血糖指標(biāo)與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響仍有待進(jìn)一步的觀察與研究。