多支架置入在腹腔鏡胰腺頭頸部良性腫瘤局部切除術中的應用

山東中醫藥大學附屬醫院肝膽外科 葉乃寬

山東大學齊魯醫院胰腺外科 陳時紅，王 磊

近年，隨著影像技術的發展、查體的普及，胰腺良性腫瘤的檢出率有逐年升高的趨勢[1]，而手術治療是胰腺腫瘤尤其良性腫瘤的首選治療方案。在胰腺手術中，根據腫瘤部位、腫瘤性質等，術式選擇也多種多樣，主要包括胰腺腫瘤局部切除術、胰十二指腸切除術、遠端胰腺切除術、胰腺節段切除術等[2]。美國國家綜合癌癥網絡發布的神經內分泌腫瘤與腎上腺瘤指南(2019第1版)指出，對于外生型或周圍型的胰腺腫瘤推薦采用局部切除術；對于近主胰管較近的腫瘤可采用胰腺部分切除術(包括遠端胰腺切除術、胰腺節段切除術等)[3-4]。腫瘤位置較深或距主胰管較近時，如果單純行腫瘤局部切除術，容易損傷主胰管，造成術后胰瘺及其他并發癥[5]。文獻指出，術前在內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下置入膽胰管支架或胰管支架，對預防胰腺腫瘤局部切除術中主胰管損傷有一定意義[6-8]。近年我們為4例主胰管胰腺頭頸部良性腫瘤患者采用術前1 d在ERCP下置入膽胰管支架或胰管支架聯合腹腔鏡胰腺腫瘤局部切除術的治療方式，手術效果及預后較滿意，現將結果報道如下。患者1，男，26歲，因“全身乏力多汗半年余，發現胰腺占位1月”入院。曾出現睡眠中昏迷，測量血糖1.0 mmol/L，口服氯甲苯噻嗪治療；查體無陽性體征。超聲內鏡示胰頭富血供性病灶，圖像特點符合神經內分泌腫瘤表現。腹部強化CT示胰島素瘤位于胰頭處，約1.5 cm×1.0 cm大，考慮與胰管膽管關系密切。術前1 d行超聲內鏡及ERCP，于胰頭靠近十二指腸乳頭探及一混合回聲光團，1.2 cm×1.3 cm大，遂置入5F×5 cm雙豬尾胰管支架、7F×5 cm膽管支架。排除手術禁忌后行腹腔鏡輔助胰頭腫瘤局部切除術。術中超聲示胰頭部近十二指腸側見一低回聲結節，約1.5 cm×1 cm大，緊鄰膽總管胰腺段及主胰管，腫瘤定位及剝除操作困難，開腹進一步手術。術后查引流液淀粉酶最高382 IU/L。復查腹部CT：腹腔未見明顯積液，拔除腹腔引流管，術后9 d出院。術后病理示：(胰腺)神經內分泌腫瘤，結合免疫組化及臨床，符合胰島素瘤(神經內分泌腫瘤G1)。患者2，男，33歲，因“反復低血糖半月”入院，近半月無明顯誘因出現反復低血糖，最低時血糖1.05 mmol/L，昏迷。既往體健，查體無陽性體征。腹部MRI示胰體部占位，長徑約1.3 cm，考慮胰島細胞瘤。術前1 d行超聲內鏡+ERCP行胰管支架置入，胰體部探及一大小1.4 cm×1.7 cm的偏低回聲光團，內部回聲不均，邊界尚清，于主胰管置入5F×7 cm塑料支架一根。排除手術禁忌后行腹腔鏡下胰體腫瘤局部切除術。術中于腸系膜上靜脈/門靜脈軸左側3 cm切開胰體部胰腺，見實性腫瘤深埋胰腺實質內，完整剜除腫瘤。術后腹腔引流液淀粉酶最高11 887 IU/L，復查腹部CT：腹腔未見明顯積液，術后4 d拔管出院。術后病理示：(胰腺) 神經內分泌腫瘤(G2)，符合胰島細胞瘤，體積1.7 cm×1.3 cm×1.2 cm。患者3，男，53歲，因“查體發現胰腺占位半月余”入院。患者無不適，查體無陽性體征。腹部強化CT示胰頭低密度，良性病變可能，囊腺瘤不除外。超聲內鏡提示胰腺頸部一長徑2.5 cm的無回聲光團，與胰管關系密切，邊界清，形態不規則，內部可見較多纖維分隔。術前1 d在ERCP下于主胰管置入5F×7 cm雙豬尾胰管支架。排除手術禁忌后行腹腔鏡下胰頸腫瘤局部切除術。術中于胰頸部探及囊性腫瘤，部分外生，基底位于胰腺實質內，完整剜除腫瘤。術后腹腔引流不多，查引流液淀粉酶最高825 U/L。復查腹部CT：腹腔未見積液，術后5 d拔管出院。術后病理示：(胰頸部)漿液性囊腺瘤，體積2.5 cm×1.7 cm×1 cm。患者4，女，46歲，因“查體發現胰腺占位”入院。患者無不適，查體無陽性體征。超聲內鏡示胰頭部一長徑約1.5 cm混合回聲光團，與胰管關系密切。術前1 d在ERCP下置入5F×7 cm雙豬尾胰管支架、8.5F×10 cm膽管支架。排除手術禁忌后行腹腔鏡下胰頭腫瘤局部切除術。術中于胰頭部見一類圓形低回聲結節，約1.5 cm×1 cm大，緊鄰膽總管胰腺段及主胰管剝離腫瘤。術后查引流液淀粉酶最高653 U/L。復查腹部CT：腹腔未見積液，術后5 d拔管出院。術后病理示：胰腺神經內分泌腫瘤(G1)，體積1.5 cm×1.2 cm×0.9 cm。見圖1～圖4。

圖1 例1的強化CT(腫瘤位于胰頭部，考慮與胰管膽管關系密切) 圖2 例2的MRI(腫瘤位于胰腺體部，壓迫主胰管)

圖3 例3的強化CT(腫瘤位于胰頸，與胰管關系密切) 圖4 例4術中所見(腫瘤位于胰頭部，與胰管關系密切)

討 論 胰腺腫瘤局部切除術(enucleation，EN)是目前治療胰腺良性腫瘤的常用術式。位于胰腺頭頸部的良性占位性病變，行胰腺部分切除術(遠端胰腺切除術、胰腺節段切除術等)手術范圍較大，術后胰瘺風險及其他并發癥發生率較高，甚至對圍手術期病死率、術后生存時間也有一定影響[9]。同時對患者術后胰腺內、外分泌功能影響較大，患者生活質量明顯下降，因此上述術式并不理想。而腫瘤局部切除術創傷小，在保證腫瘤完整切除的情況下，對胰腺本身內、外分泌功能影響較小，患者術后可獲得較滿意的生活質量,因而，被廣泛應用于胰腺良性腫瘤的外科手術干預[10]。近年，精準外科概念的快速發展，使得腹腔鏡下EN被快速接受，應用廣泛，能以最小的手術創傷，達到最大器官保留及最佳康復效果[2]。本組4例患者中，2例腫瘤位于胰頭，避免了胰十二指腸切除術；2例腫瘤位于胰頸體部，避免了節段切除或遠端切除術。4例患者均行腹腔鏡手術，但其中1例因術中操作困難而中轉開腹。

胰腺屬于腹膜后臟器，位置較深，胰腺腫瘤切除術本身具有一定困難，而腹腔鏡下EN更具有特殊的難點。因腔鏡下無法用手觸摸到腫瘤，對于位置較深的腫瘤，只能在鏡下評判腫瘤性質與位置，或使用術中超聲定位，腫瘤定位較困難，術中多次切開胰腺尋找腫瘤可能損傷胰管，造成術后胰瘺等并發癥。腹腔鏡EN最主要、也是最常見的并發癥仍是術后胰瘺，主要危險因素為腫瘤位置較深、距主胰管距離較近，從而引起胰管損傷[11]。因此，EN的關鍵在于保護主胰管。

EN術前放置胰管支架具有以下優點：(1)能幫助術者在腹腔鏡下增加術中觸感，或觀察支架來判斷主胰管位置，有效避免主胰管損傷或及時發現損傷；(2)由于胰管支架的支撐，牽拉腫瘤時主胰管不會輕易隨之移位，從而不容易被超聲刀損傷；(3)損傷主胰管的可能性降低,給主刀帶來更多的操作空間，提高了腹腔鏡手術的成功率，并可有效縮短手術時間，加快患者康復；(4)胰管支架置入后能促進胰液引流更加暢通，降低胰腺分泌壓力，從而避免高壓胰液破壞胰腺組織，降低術后胰瘺的可能[12-14]。文獻報道，術前支架置入可降低術后胰瘺發生率、縮短術后住院時間[3,15]。本組4例患者，術前行胰管支架或膽胰管支架置入，術中防止損傷主胰管，降低了術后胰瘺發生率。按照2016版國際胰瘺定義及分級標準[16]，4例患者術后均為生化漏，未出現感染、發熱等癥狀，無其他術后并發癥發生，經通暢引流及應用生長抑素治療后治愈，未行經皮穿刺引流及二次手術，一定程度上表明多支架置入具有一定的臨床意義。

隨著內鏡技術的發展，目前胰管支架及膽管支架已普遍應用，操作安全。文獻表明，ERCP下置入胰管支架可能導致局部炎癥，影響手術操作，因此建議置入支架后盡快手術，以避免支架置入相關的胰腺炎癥給手術操作帶來困難[17]。此外，胰管支架長期對胰管的持續性刺激也可能誘導類似慢性胰腺炎的改變，因此，有學者指出胰管支架應于術后兩周內取出，除非出現術后胰瘺[18]。然而，對于支架誘導的改變與支架置入術持續時間的相關性，目前尚無共識[19]。但近期文獻報道，內鏡下行胰管支架置入出現胰腺炎相關癥狀的比例約為2.4%[20]。長期胰管支架置入另一個可能的問題是支架阻塞。研究表明，胰管支架的閉塞率隨著支架在導管內停留時間的延長呈近似線性的增加[21]；但目前未見胰管支架堵塞的大宗報道。本組4例患者均于術前1 d行支架置入，術中、術后未發現與胰管支架置入相關的并發癥，也未出現增加手術操作難度的情況。因此，目前而言，對于術前預防性放置胰管可能造成的危害相對于優勢是影響較小的，具有臨床價值。

內鏡下膽管支架多用于解除膽道梗阻，防止腫瘤對膽管的壓迫等情況，而我們創新性地在2例患者置入胰管支架的同時預防性地置入膽管支架，目前暫未發現相關文獻報道。我們認為，腫瘤距膽管較近、估計腫瘤可能侵犯膽總管時，術前放置膽管支架可有效避免膽管損傷或及時發現損傷；一旦發現損傷，在支架的幫助下更容易進行修補，并可有效減少術后并發癥的發生。本組置入膽管支架的2例患者，術前檢查均顯示胰腺腫瘤位于胰頭，鄰近膽管或壓迫膽管，或位于胰腺實質深部，容易損傷膽管，存在術后膽漏的可能，因此預防性置入膽管支架。

目前術前置入胰管支架的報道多為腫瘤位于胰腺頭頸部的無功能神經內分泌腫瘤及胰島素瘤。本組4例患者術后病理提示為2例胰島素瘤，1例無功能神經內分泌腫瘤，1例囊腺瘤；2例腫瘤位于胰頭，1例位于胰頸，1例位于胰體；2例置入胰管支架，2例置入膽、胰管支架。考慮到4例患者手術效果較好、術后并發癥較少，筆者認為，對于近主胰管的胰腺良性腫瘤可考慮術前置入胰管支架，同時腫瘤較大侵犯膽總管或近膽管容易造成術中損傷時可考慮置入膽、胰管支架，而不拘泥于腫瘤的具體性質、大小與部位，可擴大胰腺腫瘤局部切除術的適應證，最大限度地減少了術后并發癥的發生，同時增加腹腔鏡手術的成功率，減少中轉開腹，并有效縮短手術時間，加快患者康復[22]。

綜上，術前在內鏡下置入多支架的方法，對于保護胰管、降低腹腔鏡下操作難度、減少中轉開腹、減少術后胰瘺的發生具有一定幫助。

本研究也存在一定的局限性，首先病例數較少，且均為回顧性研究，目前仍缺乏大樣本的隨機對照研究來支持這一結論，未來擬針對近主胰管良性腫瘤設計開展前瞻性研究。再者，4例患者均為青中年，均無合并慢性疾病史，采用術前置入多支架方案的風險可能相對較小；但對于有合并慢性病史或高齡患者，術前在ERCP下置入支架再于第2天手術治療，手術風險與手術獲益情況值得商榷，目前關于這方面的研究仍較少，需后續完善此術式的相關適應證。最后，目前該手術適用范圍較窄，僅適于近主胰管、膽管的胰腺良性腫瘤，需要具備豐富操作經驗的醫生于術前在ERCP下置入支架，同時手術操作難度亦較高，仍需外科醫師在臨床工作中不斷實踐與完善。相信隨著外科微創治療理念的不斷發展，越來越多的外科醫師感受到精準外科的魅力并為之努力，該術式會得到極大地推廣與優化。