改良Sandwich教學法在普通外科自主學習式教學中的應用體會

展翰翔，仲明惟，沙清泉，呂 明，馬 榕

(1.山東大學齊魯醫院普通外科，山東 濟南，250012；2.山東大學齊魯醫院外科學教研室；3.山東大學齊魯醫院教育處)

Sandwich教學法，即三明治教學法，是近年在小班教學中經常采用的教學方法[1-2]。該教學方法在教學過程中將學生小組討論、學生交叉學習、口頭匯報等環節進行交叉，使帶教教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通，旨在充分調動學生學習的積極主動性，提高學生自我學習、思考及探索新知識的能力。Sandwich教學法最初在英國高校中興起應用，后在美國等國家推廣。德國海德堡大學醫學院最早將Sandwich教學法用于醫學小班課堂教學，建立Sandwich醫學教學模式，后在世界范圍內推廣應用，取得了很好的教學效果。國內方面，華中科技大學同濟醫學院于2006年自海德堡大學醫學院學習后將該教學方法引入國內醫學教育領域，逐步在各大醫學院校推廣應用[1,3-6]。我院在醫學臨床教學中不斷探索新型教學模式，自2004年先后經歷3輪教改，建立“新型導向式自主學習”式教學模式，并在全院各教學單元推廣。與傳統教學方式相比，自主學習式教學可充分調動見習及實習醫師的學習主觀能動性與積極性，通過臨床實際病例，將教學大綱要求的教學內容與臨床實踐相結合，達到培養與提高見習、實習醫師臨床思維能力的目的。該教學方式與Sandwich教學法教學理念相似，將兩者進行有機結合，理論上可進一步流程化、標準化自主學習過程，提高教學效果。本團隊自2017年8月將Sandwich教學方法應用于普通外科臨床自主學習教學，根據教學實際情況進行了適當改良，現將相關經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年8月至2020年3月在山東大學齊魯醫院普外科實習及見習醫師進行自主學習式教學過程中應用Sandwich教學。

1.2 研究及評價方法 我們參考經典Sandwich教學方法[1,7-8]，并結合我院實際教學特色進行了改良，具體流程如下：每組同學20～25人，隨機分為4～5個小組，根據授課內容總結凝練4～5個知識點與問題(Q1～Q5)，提供參考文獻，讓實習或見習醫師提前準備資料，整理打印后攜帶至課堂。教學地點選擇在多媒體教室，提前準備投影、白板等教具，擺放4～5個圓桌。根據參加學生人數，再次隨機將學生分為4～5個小組，每名同學均有唯一號碼并佩戴胸牌，如A1，即為A組1號，以此類推。課程按如下流程，嚴格按照時間限制進行：(1)帶教老師介紹本次教學的背景知識與重點問題(5 min)。(2)按照提出的主要問題分為4～5組進行分組討論、學習(15 min)。(3)交叉學習：按照(A1、B1、C1、D1、E1)、(A2、B2、C2、D2、E2)、(A3、B3、C3、D3、E3)等重新分組，組建新的小組。A1同學向組內同學講解第1個知識點，B1同學講解第2個知識點，以此類推。每個人講解時間控制在3 min左右，帶教老師注意傾聽觀察，必要時給予提醒，組內同學有疑問，可提問并討論，本環節共15～20 min。(4)學生匯報：恢復到最初分組，帶教老師隨機在每個組選擇一名同學匯報各自組內學習內容，每人4～5 min，可借助白板、圖片等工具，總時間控制在20～25 min。(5)教師總結：帶教老師就相關內容進行總結，查漏補缺，糾正學生講解錯誤或偏差的知識點(10 min)。(6)金魚缸：選擇與課程疾病相關的1～2個真實病例，結合之前的主要知識點，就該疾病的診斷計劃、治療方案、隨訪等進行討論(20 min)。對于外科治療部分，加入具體疾病或病例的腹腔鏡手術相關內容及最近進展。鼓勵同學們都參加討論，發表自己對疾病的診斷與治療意見。(7)總結、反饋：帶教老師對本次課程進行總結，對同學們的表現進行點評與建議，同學們課后填寫相關調查問卷(5 min)。

2 結 果

本教學小組對普通外科的實習醫師(大外科實習結束時)與見習醫師實施上述教學方法，共12次，其中見習醫師開展2次(50人)，實習醫師10次(230人)，參加教學活動的同學共280人。課程主題涉及梗阻性黃疸(8次)、腸梗阻(3次)等普通外科常見病與多發病；此外，圍繞腹腔鏡基本知識及技能操作實施Sandwich教學1次。課程均順利完成，金魚缸環節同學們討論熱烈，討論時長為30～40 min，其余環節均在規定時間內完成。280名同學均完成課后調查問卷，98.9%(277/280)認為此教學方式新穎，學習效果好；評價分值(百分制)72～100分，平均(90.2±10.6)分。20.7%(58/280)提出在個人匯報環節增加時間(32人次)、增加教學頻次(27人次)、金魚缸環節增加病例及討論時間(38人次)等建議。教學過程中同時得到本院教學督導、教育處專家的督查與指導，提出寶貴意見。并組織呼吸內科、泌尿外科等科室教學骨干觀摩，培養師資15人。此外，作為本次教學課程的補充，課后組織學生于我院臨床技能培訓中心參加腹腔鏡技能模擬操作108人次。

3 討 論

通過在普通外科實習及見習醫師中開展Sandwich教學，我們發現其有以下優點[1,8-12]：(1)可充分調動學生學習的積極主動性，使學生積極、主動的去學習新知識、新理論。(2)課堂氣氛活躍，自主學習與教師講授相互交替進行，尤其組間討論環節，因每位同學都要在規定時間內將其所在小組的知識點與問題向組內同學講明，學生需進行充分的總結與表達，同時其他同學會不時提問，整個過程學習氣氛比較熱烈，使課堂氣氛比較活躍、輕松、愉快、有趣。(3)增強學生的責任感與學習壓力，因每位學生在組間討論環節均要發言講解，并且我們對傳統Sandwich教學法進行了改良，隨機抽取同學上臺匯報，每位同學都可能上臺就相關內容進行講解，因此，在前期環節中每位學生均認真學習相關內容，增加了學習的壓力與責任感，可提高學習效果。(4)培養學生良好的表達與溝通能力。在組間討論、上臺匯報、金魚缸等環節為同學們提供機會進行匯報，可訓練其語言表達、溝通等能力。(5)金魚缸環節是Sandwich教學法的亮點環節，可將之前的理論知識應用于具體病例的分析，從而很好地培養學生的臨床思維能力。如在梗阻性黃疸課程中，我們選擇了膽管癌與膽總管結石兩個病例，患者均為梗阻性黃疸，但其臨床表現差別較大，同時實驗室檢查方面有不典型的表現，膽總管結石患者CA19-9水平升高，部分同學誤診斷為膽管癌，但部分同學根據患者典型臨床癥狀及前面環節學到的“單純黃疸亦可引起CA19-9升高”的知識點，得出了正確的診斷。從真實病例中去應用前序環節學習到的知識點，可大大提高學習效果，而且該形式同學們易于接受，興趣較濃，參與度高，發言積極，學習效果明顯高于其他教學方法。(6)腹腔鏡手術目前已在普通外科疾病的治療中得到廣泛應用，已成為標準術式。臨床教學過程中我們發現實習醫師對腹腔鏡技術較為感興趣，因此，我們針對腹腔鏡基本知識與操作技能專門組織一次Sandwich教學，取得了較理想的教學效果。同時，為強化教學效果，我們依托本院臨床技能培訓中心，課后對實習醫師開展了腔鏡技術培訓與模擬操作，進一步提升了學生的學習熱情。除上述優點外，Sandwich教學法亦存在一定不足，如受時間、地點、場地的限制，需要特定的示教室，此外，由于時間限制，討論不容易深入，每個小組的人數要一致，且人數不宜過多，不能超過25人等[1,8,13-14]。對帶教師資要求相對較高，帶教老師需提前規劃課程，凝練主要學習內容與問題[15-18]；金魚缸環節需提前準備真實病例，并需精心設計問題與“陷阱”，必要時需要助教配合[1,13,15,19]。同時，我們發現Sandwich教學法在實習醫師中的教學效果優于見習醫師，分析原因可能與見習醫師接觸臨床時間短、理論知識不扎實有關。此外，見習醫師未在病房主管患者，對相關疾病的認識、理解不夠深入，尤其在金魚缸環節，對真實病例分析方面能力較為欠缺。因此，筆者認為Sandwich教學法更適合在有一定臨床輪轉經驗的實習醫師或住院醫師中開展。

經過10余年的教學創新與改革，我院目前已全面開展“新型導向式自主學習”教學模式，并制定了自主學習規范。與傳統教學方法相比，該教學方法強調以大綱為依托，以教師為主導，以學生為主體，旨在激發學生的學習熱情。以鍛煉學生自主學習能力為目的，有效提高了學生自主學習、終身學習、團隊合作的能力。該教學方法已在全院各教學單元開展，面對實習與見習醫師。

如前所述，該教學方法的教學理念與Sandwich教學法類似，均以學生為教學主體，發揮學生的主觀能動性，提高學習興趣。Sandwich教學法中特有的組間交叉學習、金魚缸環節可進一步激發學習興趣，強化學習效果。因此，自2017年8月我們將Sandwich教學法與我院導向式自主學習相結合，在普通外科見習醫師與實習醫師中開展，并在金魚缸、學生匯報等環節進行了適當改良，設計調查問卷，不斷進行反饋與改進。初步結果表明，改良Sandwich教學法應用于自主學習后，可使自主學習在原有基礎上更加系統化、流程化；同時，Sandwich教學法特有的金魚缸環節可使同學們在輕松、愉快的環境中，就真實病例進行“實戰”，將之前小組學習、組間交叉學習等環節中掌握的理論知識，在真實病例中進行運用，對提高教學效果、訓練實習醫師的臨床思維具有重要作用。下一步教學工作中，我們將該教學模式在其他科室進行推廣，同時與消化內科、急診科、內分泌科、放射科、病理科等相關科室合作，建立Sandwich多學科自主學習教學體系，并進行探索應用，采用調查問卷等客觀指標評估教學效果，進一步提升原臨床教學能力與水平，培養出卓越的臨床醫學人才。