腹腔鏡復(fù)雜膽囊切除術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的臨床體會

秦 強，孫世波，陳 望，王鵬閣，何 松，孫鐵為

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱，150086)

膽囊結(jié)石是我國常見的良性疾病，近年統(tǒng)計，其在我國的患病率高達11.0%左右[1]，而超過20%的膽結(jié)石患者一生中會出現(xiàn)癥狀[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為膽囊結(jié)石治療的首選，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等諸多優(yōu)點[3]，隨著臨床醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高及經(jīng)驗積累，LC現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。然而相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)源性膽道損傷在膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率為0.1%～0.6%[4]。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，LC術(shù)后醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生率已不再明顯高于開腹手術(shù)[4]，作為LC術(shù)后嚴重且代價昂貴的并發(fā)癥，尤其在復(fù)雜結(jié)石病例中如何預(yù)防，仍需要我們重視。現(xiàn)回顧總結(jié)2020年9月至2021年10月我科收治并行LC的94例復(fù)雜結(jié)石患者的臨床資料，將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共選取94例腹腔鏡手術(shù)治療的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者，19～84歲，平均(54.1±14.0)歲；術(shù)前均行超聲、磁共振胰膽管造影等影像學(xué)檢查，證實膽囊結(jié)石。24例為急性化膿性膽囊炎，17例為膽囊萎縮，12例為膽囊結(jié)石充滿型，24例有腹部手術(shù)史，6例為壞疽性膽囊炎，5例為膽囊穿孔，2例為Mirizzi綜合征，1例為膽道解剖結(jié)構(gòu)異常，40例為冰凍樣Calot三角。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單，采用三孔法施術(shù)，分別于臍、劍突下2 cm、右側(cè)鎖骨中線與右側(cè)肋弓交點下2 cm做1 cm、1 cm、0.5 cm切口,穿刺Trocar，術(shù)中患者取頭高右高位。置入腹腔鏡后分解腹腔粘連、顯露膽囊并觀察膽囊周圍及Calot三角粘連情況。粘連嚴重時，無法正確判定膽囊管，Calot三角解剖不清晰，如強行分離膽囊及Calot三角極易造成術(shù)中副損傷。此時逆行分離部分膽囊，橫斷膽囊，先行膽囊減壓。而后緊靠膽囊后壁，直視下觀察膽囊管走行，根據(jù)膽囊管內(nèi)口位置定位Calot三角。根據(jù)術(shù)中具體情況可行“前三角”“后三角”結(jié)合交替的形式逐步游離并明確Calot三角。膽囊動脈近端用生物夾夾閉，遠端電凝切斷。膽囊管游離顯露后，可持無創(chuàng)鉗于膽囊管遠端向近端分段嘗試性夾持，確定膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，注意動作輕柔。而后膽囊管遠端用2枚、近端用1枚生物夾夾閉。若因膽囊管結(jié)石原因致遠端生物夾夾閉困難，可試將結(jié)石擠向膽囊內(nèi)或膽囊管近端，對于“擠不動”者，不可強行操作，可于夾閉前先行縫線結(jié)扎膽囊管遠端。對于某些膽囊管無法夾閉的患者，可直接縫合，縫合時應(yīng)明確膽總管位置，以免發(fā)生醫(yī)源性損傷。游離膽囊時，應(yīng)視術(shù)中具體情況，遵循順-逆結(jié)合、操作緊貼膽囊的原則逐步游離。對于肝臟膽囊床粘連嚴重不易分離的患者，可行膽囊大部切除術(shù)，注意用電鉤徹底灼燒殘留的膽囊黏膜。最后常規(guī)止血，沖洗術(shù)區(qū)、取標本、關(guān)腹縫合、標本送病理等。視術(shù)中具體情況留置引流管。

2 結(jié) 果

90例患者成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者Calot三角均粘連嚴重。1例因術(shù)區(qū)與周圍腸管過分粘連難以分離而中轉(zhuǎn)開腹，3例因膽囊壞疽穿孔、組織脆弱且與周圍臟器粘連致密、無法分離而中轉(zhuǎn)開腹，無其他術(shù)中副損傷發(fā)生。手術(shù)時間15～210 min，平均(55.1±30.5)min；術(shù)中出血量0～2 100 mL，中位數(shù)為20(10,30)mL；住院2～24 d，平均(6.1±3.3)d。患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無膽漏或醫(yī)源性膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

對于急性化膿性膽囊炎，有研究證實，術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷的風(fēng)險較高，甚至高達非急性膽囊炎患者的兩倍[5]，可能與急性炎癥術(shù)中粘連使Calot三角解剖模糊不清、炎癥水腫狀態(tài)下組織脆弱有關(guān)。治療急性炎癥的患者，我們應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，一般認為發(fā)病48～72 h內(nèi)，膽囊與周圍組織雖高度水腫，但粘連疏松，Calot三角尚清晰，手術(shù)難度尚可，發(fā)生醫(yī)源性損傷及并發(fā)癥的幾率也較低[6]。而對于發(fā)病72 h以上的急性炎癥，我們提倡行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)；有研究表明，此措施可迅速降低急性炎癥下的膽囊張力、緩解臨床癥狀，并提高LC的安全性，降低術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險[7-8]。對于擇期LC的手術(shù)時機，目前一般認為，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后1個月施術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，并利于患者迅速康復(fù)，且減輕了患者的痛苦[9]。

對于復(fù)雜膽囊結(jié)石的患者，如何準確定位并游離Calot三角是術(shù)中的重點、難點，而醫(yī)師對術(shù)中情況的合適處理是預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的關(guān)鍵[10]。當(dāng)Calot三角粘連顯示不清時，可試行鈍性分離，同時結(jié)合“前三角-后三角”結(jié)合交替的原則明確解剖，逐步仔細游離。此時應(yīng)注意醫(yī)師手上的用力與電鉤的方向，切忌粗暴操作，不可強行分離組織，以預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷、避免其他術(shù)中副損傷出現(xiàn)；電鉤的方向應(yīng)“上挑下壓”，分離Calot三角時切忌將電鉤指向膽管，同時游離膽囊時也切忌電鉤指向肝或其他臟器，遵循寧傷膽、勿傷肝，一切分離操作以緊靠膽囊的原則進行，這一要點曾在其他文獻中被報道[11-12]。

如遇冰凍樣膽囊三角，如何定位三角內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)是重點、難點。此時可先逆行剝離部分膽囊，再橫斷膽囊，取凈結(jié)石吸出膽汁，根據(jù)膽囊管內(nèi)口走行定位膽道結(jié)構(gòu)，小心游離三角處粘連，同時遵循上述前后結(jié)合的原則，以預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。對于膽囊三角粘連嚴重的患者，膽囊橫斷法的優(yōu)勢在于提高了手術(shù)的安全性、降低了并發(fā)癥發(fā)生率[13]，其一方面可增大手術(shù)空間與視野，使其不易發(fā)生膽道損傷[14]；另一方面術(shù)者可沿直視下的膽囊管內(nèi)口走向明確辨認并判定Calot三角中的解剖結(jié)構(gòu)，解決了術(shù)區(qū)嚴重粘連而使三角解剖結(jié)構(gòu)不清晰的難題。有報道稱，膽囊橫斷法用于急性炎癥期患者的腹腔鏡手術(shù)降低了中轉(zhuǎn)開腹率[14]。見圖1、圖2。

圖1 Calot三角冰凍樣粘連，行膽囊大部切除后橫斷膽囊，以膽囊管內(nèi)口引導(dǎo)解剖膽囊三角 圖2 Calot三角冰凍樣粘連，大部分切除膽囊后，以膽囊管內(nèi)口引導(dǎo)下解剖膽囊三角

行膽囊切除時，如遇萎縮膽囊或冰凍樣膽囊三角等膽囊床粘連嚴重時，切勿強行分離膽囊床，以免損傷肝臟。此時逆行游離部分膽囊后行膽囊大部切除術(shù)不失為較好的選擇，注意滅活殘余膽囊黏膜時須徹底，以免發(fā)生膽漏。在復(fù)雜膽囊結(jié)石的手術(shù)中，游離并切除膽囊時，采用逆行切除或順逆結(jié)合的原則可提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中因解剖不清盲目強行分離組織導(dǎo)致的其他副損傷[15]。實際上，大部分的復(fù)雜膽囊結(jié)石患者術(shù)區(qū)粘連嚴重且解剖結(jié)構(gòu)欠清，因此游離膽囊時，逆行切除與順逆結(jié)合的切除方式較常規(guī)順行切除使用得多，相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，這要求術(shù)者具備更嫻熟的技術(shù)、更豐富的經(jīng)驗。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在復(fù)雜膽囊結(jié)石的手術(shù)治療中也已得到廣泛應(yīng)用；相較腹腔鏡常規(guī)手術(shù)，術(shù)中出血量顯著減少、手術(shù)時間及住院時間顯著縮短[16]；相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，除上述優(yōu)勢外，其安全性顯著增高[17]。也有研究表明，在急性炎癥手術(shù)中，應(yīng)用逆行切除結(jié)合膽囊大部切除術(shù)可做到更高的安全性與更低的并發(fā)癥發(fā)生率[18]。

夾閉并切斷膽囊管前，可沿膽囊管遠端向近端“試探性”分段鉗夾，以確定膽囊管內(nèi)有無結(jié)石。對于膽囊管中存在結(jié)石的患者，可試探性擠入膽囊內(nèi)或擠向近端，以便用生物夾夾閉。有的患者膽囊管結(jié)石存在難以“擠”動且不便上生物夾的情況，此時不要強行粗暴操作，應(yīng)視其位置與距膽總管距離作出相應(yīng)處理。如可先于結(jié)石遠端行縫線結(jié)扎，再上2枚或1枚生物夾夾閉；或直接八字縫合膽囊管，注意殘余的膽囊管長度，不宜過短也不宜過長。

LC致醫(yī)源性膽道損傷的因素較多，目前有研究表明，患者自身解剖變異、術(shù)中粘連與術(shù)者不適當(dāng)?shù)牟僮鳛槠洫毩⑽ｋU因素[19]。對于醫(yī)源性膽道損傷的診斷，有報道稱，40%～60%可于術(shù)中診斷，其依據(jù)有：術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)膽漏、解剖異常；術(shù)中膽囊切除后或術(shù)后標本見“雙膽囊管”等[20]。而膽管損傷的術(shù)后診斷一般依賴于體征、臨床癥狀及實驗室檢查，包括腹痛、壓痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、白細胞升高及黃疸等[4]。如一旦發(fā)現(xiàn)上述“信號”，應(yīng)立即行膽道造影，以確定有無醫(yī)源性膽道損傷，并及時處理。

對于醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防，有研究表明，術(shù)中經(jīng)膽囊管造影或吲哚菁綠熒光成像不失為好的選擇[21-23]。另有研究表明，術(shù)者豐富的經(jīng)驗、術(shù)中的正確處理可更好地預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷[24-25]。