縮短腹腔鏡胰十二指腸切除術學習曲線的初步經驗體會

吳昊鈞，陳利平，馬文杰，李 唐，廖爾文

(1.四川大學華西醫院膽道外科，四川 成都，610041；2.四川大學華西醫院上錦分院普外一科)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)首次報道于1994年，其一直被認為是最具挑戰性的手術之一，因為LPD需要在腹腔鏡下切除眾多器官，并完成大量消化道重建，導致在LPD學習初期，會存在較高的并發癥發生率。隨著手術器械、技術及術后護理的進步，不斷有經驗豐富的肝膽胰外科醫療中心將并發癥發生率、術后死亡率控制在可接受的水平，全世界掌握LPD的肝膽胰外科醫生數量開始迅速增加[1]。在過去的17年時間里，大量臨床研究證實了LPD的安全性、可行性及與開腹胰十二指腸切除術相似的預后。相較開腹胰十二指腸切除術，LPD具有出血少、術后進食早、術后疼痛輕、術后住院時間短、康復快等優勢[2-4]。但前提是由經驗豐富的肝膽胰外科醫生施術[5-6]。LPD專家共識于2016年制定，國內LPD的推廣進入了快速發展期。就像開腹胰十二指腸切除術一樣，LPD也存在學習曲線，一旦到達、超越某個臨界點，LPD即可變成具有可行性、安全性的常規手術。文獻報道，LPD的學習曲線為30～50例[7-9]。自2019年6月我中心開展首例LPD，至2021年7月已完成28例，現將我中心LPD的經驗體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2019年6月至2021年7月行LPD患者的臨床資料。納入標準：(1)患者一般情況良好，可耐受氣腹；(2)膽總管下段占位、胰腺占位及壺腹部占位,擬行LPD。排除標準：(1)術中改變手術方式，改行姑息性胃腸吻合、膽腸吻合等；(2)中轉開腹。患者均完全了解手術過程、風險、LPD的優勢及中轉開腹的可能性，均書面知情同意。本研究經四川大學華西醫院倫理委員會同意。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者術前均行上腹增強CT，層厚0.625～1 mm，并以此進行3D重建(圖1)。直觀呈現病灶與血管、重要解剖結構的關系，用于手術規劃與術中引導。手術均由經驗豐富的固定肝膽胰外科團隊完成，參與人員均具有普外腹腔鏡手術基礎，常規左右固定站位雙主刀模式進行術中操作。

圖1 3D重建示例

1.2.2 手術步驟 我中心開展LPD時已有學習與借鑒[10-11]，自首例開始，手術已趨向流程化、模塊化。(1)探查：包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等。借鑒華西醫院彭兵等的報道[11]，重視徹底下降結腸肝曲及橫結腸系膜，通常降至顯露整個十二指腸水平部，以充分顯露胰頭、十二指腸區域。十二指腸水平部后自下而上做Kocher切口，充分顯露下腔靜脈、腹主動脈、左腎靜脈及近端空腸。然后解剖胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈并建立胰頸后方隧道。解剖胰腺上緣，顯露肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈及門靜脈，完成探查。后期部分LPD將解剖胰腺上緣顯露動脈放在離斷胰頸后。(2)切除：離斷膽管一般選在右肝動脈橫跨的位置以遠，位于膽管前方的肝動脈需在離斷膽管后游離并移位至膽管后方，以防止吻合口狹窄等相關并發癥發生。離斷胃的方式分為是否保留幽門。距幽門環以遠2～4 cm離斷十二指腸或切除約1/3遠端胃。用超聲刀離斷胰腺組織，接近主胰管時改為剪刀剪開，以便于吻合。離斷鉤突部位組織時，將門靜脈/腸系膜上靜脈向患者左側牽拉，暴露門靜脈左后方的腸系膜上動脈輪廓，沿動脈血管鞘走行離斷，整塊切除其右側180°的組織。No.14a/b、No.8、No.9、No.12組淋巴結在進行各管道骨骼化時即行整塊淋巴結清掃。我中心進行了1例門靜脈側壁切除修補、2例門靜脈切除重建，先懸吊匯入門靜脈的分支，按照動脈優先入路離斷標本后再進行血管修補與重建(圖2)。(3)消化道重建：胰腸吻合采用縫合4層的導管對黏膜的胰腸吻合。第一層為4-0 Prolene縫線行胰腺后壁與空腸漿肌層連續縫合；空腸開孔，第二層用5-0 PDS Ⅱ縫線全層“8”字縫合主胰管后壁與空腸開口后壁，置入支撐引流管作內引流，然后用該PDS尾線環繞支撐管并固定；第三層用5-0 PDS Ⅱ縫線連續縫合主胰管與空腸開口上壁、前壁、下壁；第四層用4-0 Prolene縫線連續縫合胰腺前壁與空腸前壁漿肌層，完全關閉胰腺與空腸之間的間隙。膽腸吻合用4-0倒刺線1根單層連續縫合。對于保留幽門的LPD，手工行十二指腸空腸端側吻合，用2根可吸收線或倒刺線雙層前后壁分別連續縫合。對于不保留幽門的LPD，則使用切割閉合器行胃腸吻合，開口采用1根倒刺線雙層連續縫合關閉(圖3)。

圖2 藍染為門靜脈，腫瘤侵犯門靜脈時，向右側牽拉門靜脈

圖3 A：胰腸吻合；B：膽腸吻合；C：十二指腸空腸吻合；D：胃空腸吻合

1.3 觀察指標 統計中轉開腹率，收集成功實施LPD患者的臨床資料，包括手術時間、術后住院時間、并發癥發生率、再手術發生率、死亡率；并發癥包括術后腹腔出血、膽漏、胰瘺、胃癱、肝功能不全等。術后出血定義為引流管可見血性液或便血所致的術后輸血或二次手術;膽漏定義為術后5 d以上引流管內仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標3倍以上[12]；胰瘺定義按照國際胰瘺研究組發布的2016版定義及分級標準[13]。

2 結 果

2.1 術前情況 2019年6月至2021年7月擬行LPD 33例，28例成功完成手術，其中男12例，女16例；平均(57.7±2.8)歲，BMI平均(23.7±0.5)kg/m2，6例(21.4%)有腹部手術史；9例(32.1%)術前減黃，其中1例(3.6%)行內鏡逆行胰膽管造影，8例(28.6%)行經皮經肝膽道引流術；經術前減黃后，9例患者均在總膽紅素降至200 μmol/L以下施術，術前經內鏡逆行胰膽管造影放置鼻膽管或臨時膽道支架可能增加肝十二指腸韌帶區域的炎性反應，因此僅1例為外院放置鼻膽管支架，余者均行經皮經肝膽道引流術減黃，為減輕膽道壓力、減少術后膽漏，術后應保留經皮經肝膽道引流管約1個月。

2.2 術中情況 5例中轉開腹，中轉率15.2%，28例成功完成LPD，包括3例血管切除重建，其中2例聯合門靜脈/腸系膜上靜脈節段切除重建，1例行聯合門靜脈楔形切除局部縫合重建。中轉開腹患者中1例發生在前11例內，4例發生在15例后；中轉開腹均發生于探查階段，1例由于瘤體過大,4例由于術區粘連嚴重、門靜脈受侵犯等導致鏡下解剖困難；其中3例行門靜脈重建。2例(7.1%)患者術中輸血，2例(7.1%)術后進入ICU，10例(35.7%)行胃腸吻合，18例(64.3%)行保留幽門的十二指腸-空腸吻合。手術時間平均(379.2±94.7)min，基于28例成功完成LPD病例的手術時間繪制散點圖(圖4)與學習曲線(圖5)，可以看出，開展LPD初期，手術時間更長，至第11例時手術時間縮短，因此CUSUM曲線以上升為主，手術時間479.6 min，稱為上升期；第12～16例，手術技術提高，但手術時間縮短不明顯，表明技術水平未達到平穩，因此曲線波動，手術時間368.2 min，稱為波動期；第17例及以后，手術技術已經較為成熟且穩定，手術時間再次縮短，因此CUSUM曲線迅速下降，手術時間294.3 min，稱為成熟期，可認為渡過學習曲線。

2.3 術后情況 術后住院13(10,14.75)d。再次手術1例，為第13例，術后膽漏并發膈下膿腫、感染性休克，開腹探查為膽腸吻合口前壁破口，再次手術縫合膽腸吻合口，放置T管及腹腔引流管，充分引流后好轉出院。術后30 d內死亡1例，為第7例，46歲男性，病理診斷為胰腺癌，術前及術中無特殊，C級胰瘺，術后7 d腹腔引流管出現大量鮮血，急診行介入檢查，未見明顯動脈性出血，預防性栓塞胃十二指腸動脈斷端。介入治療后生命體征平穩，家屬要求暫不行剖腹探查，介入栓塞后第8天腹腔引流管再次引流鮮血，家屬放棄有創搶救，循環衰竭死亡。術后30～90 d死亡1例，為第17例，74歲女性，病理診斷胰腺癌，術前經皮經肝膽道引流術減黃，術中無特殊。術后并發消化道出血，內科治療好轉于術后第12天出院，第41天因便血急診再次入院，入院后出現呼吸心跳驟停，復蘇失敗死亡。術后病檢結果示胰腺導管腺癌12例，膽管癌8例，十二指腸乳頭腺癌 4例，神經內分泌腫瘤2例，其他良性疾病2例。術后并發癥總發生率為32.1%，其中胰瘺5例(17.9%)、膽漏3例(10.7%)、腹腔出血1例(3.6%)、消化道出血8例(28.6%)。

3 討 論

LPD具有非常明顯的學習曲線。手術時間經常被用作評估學習曲線的主要指標。文獻報道，渡過學習曲線的例數在30～60例，開展初期，手術時間多在8～10 h，手術時間隨著術者經驗的積累而縮短，手術時間進入4～6 h內，可開展血管切除重建,也被認為渡過了LPD學習曲線[15-18]。如何幫助肝膽胰外科醫師安全、快速地渡過學習曲線，成為LPD推廣應用亟待解決的問題。

我們共順利完成28例LPD，第12例開始，已有手術時間進入6 h內，根據CUSUM所示，進入成熟期17～28例時手術時間為294.3 min，包括3例血管切除重建。因此我中心進行16例左右即渡過學習曲線，將LPD作為常規手術開展，學習曲線明顯縮短。本文現就LPD的主要難點分享經驗如下。

3.1 手術時間長 這是準備開展LPD必然面臨的挑戰。我中心學習曲線上升期手術時間為479.6 min。LPD開展初期，6 h甚至8 h以上的手術時間是極為常見的，因此開展LPD必須具備毅力、恒心。與眾多學者一樣，我中心主張手術團隊成員應盡量固定，包括經驗豐富的肝膽胰外科醫生[19]。我中心在開展LPD的準備期，腹腔鏡肝切除、腹腔鏡胃結直腸手術也同期進入學習曲線，進行2 h甚至更長腹腔鏡手術的頻次為20～30臺/月，參與LPD的醫生具有腹腔鏡操作與配合基礎。保持長時間不舒適手術站位、姿勢，使外科醫師容易疲勞、焦躁。結合LPD的難度，這些因素可能導致術中失誤率增加。因此我中心早期標本切除后、消化道重建前會將手術流程放緩稍作休整；重建階段團隊其他醫師輪換臺上一位雙主刀醫師，亦可緩解手術時間過長的不良影響。完成19例后，手術時間進入5 h，醫師基本不再輪換；手術時間達4 h左右時，LPD已被視為常規手術。

3.2 LPD術中的血管處理及出血應對措施復雜 我中心的實際情況是前期意外損傷血管出血的發生率較高，后期則轉變為目的性處理指定血管，以計劃性預防出血為主。腹腔鏡下扎實的縫合技術是必須的，我中心在開展LPD前期，進行了更多的出血點縫扎。我們的經驗是同期開展其他腹腔鏡手術時可使鏡下縫合技術得到訓練，這與LPD術中的血管縫合是相互促進的；采用雙主刀模式，發生緊急出血時均可進行鏡下縫合，處理血管可能更加及時、流暢。總結以下易出血之處：(1)胃結腸干變異較多，應盡量在匯入門靜脈處結扎，此處在切除鉤突過程中可能會因為牽拉靜脈而反復被觸碰，導致鈦夾或血管夾意外掉落，術中再次出血。(2)離斷鉤突時，胰腺鉤突與腸系膜上動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈間血管的交通支容易出血，如胰十二指腸下動脈、胰十二指腸上后靜脈等。我中心的經驗是，離斷鉤突時于門靜脈上下端預置阻斷帶，無需血管切除重建時，將門靜脈向患者左側牽拉至顯露腸系膜上動脈，由右側術者行主要離斷操作；靠近鉤突富血管區域時，用LigaSure(圖6)燒灼后不剪斷，改用合成夾將近端整束組織夾閉后再離斷。(3)肝動脈、冠狀靜脈變異多，清掃7、8、9、12a組淋巴結時容易損傷，我中心主要依靠術前3D重建進行術前辨識，在探查、切除過程中仔細辨認，采取不同的清掃方向加以保護。

圖6 離斷鉤突時，用LigaSure燒灼組織后再用合成夾夾閉

3.3 腹腔鏡下顯露解剖困難 一般而言，腫瘤過大、嚴重肥胖、嚴重膽管炎、胰腺炎、合并腫瘤侵犯大血管等，相較開腹手術，在層次解剖、視野顯露方面LPD的難度可能更大。文獻報道，LPD學習曲線進入上升期后，隨著術者經驗的積累、信心的增加，LPD選擇更具挑戰性、高風險病例的比例不斷上升，這一時期中轉開腹率、術后并發癥發生率反而未明顯降低[20]。本研究中中轉開腹的5例患者均因腹腔鏡下層次解剖長時間無進展及操作區域無法有效暴露,其中4例處于學習曲線上升期后。顯露解剖困難主要出現在探查、切除階段，我中心認為除熟悉常用的流程化入路以外，了解、掌握一些其他LPD入路，在必要時進行轉換會非常有幫助。我中心借鑒的入路為彭兵教授團隊流程優化的LPD結腸上區前入路[11]，門靜脈/腸系膜上靜脈受侵犯時，采用腸系膜上動脈優先入路[21]。這些均是結腸上區優先入路，當胰腺下緣與橫結腸系膜致密粘連、結腸上區入路難以深入解剖時，轉而采用結腸下區的左側或右側入路[22]，還能繼續向門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘分離前進。我中心認為暴露門靜脈/腸系膜上靜脈血管鞘是LPD切除中重要的標志與節點。此外，我中心早期探查階段先解剖出肝總動脈與胃十二指腸動脈，離斷胃十二指腸動脈,并在胰腺上緣解剖至門靜脈鞘平面后再離斷胰腺；后期實踐發現，當胰腺上緣由于腫瘤或淋巴結腫大導致局部粘連、難以顯露與解剖時，選擇先離斷胰腺，完全顯露門靜脈/腸系膜上靜脈前方的靜脈鞘后再探查動脈，有時可化繁為簡，并減少分離出血。

3.4 消化道重建較繁雜 LPD開展前期，探查與切除階段時間較長，重建階段術者容易懈怠；如果選擇固定的消化道重建方式，消耗的時間、精力是不斷減少的。目前成熟的鏡下胰腸吻合方式較多，暫無公認的最佳方法，但基本上以導管對黏膜吻合為主，存在操作技巧方面的不同，兼顧張力、血供、密封性[23-25]。我中心胰腸吻合時主刀立于患者兩腿之間，采用彭兵教授胰管-空腸的導管對黏膜“兵式”吻合，膽腸吻合由左側術者完成，胃腸吻合由右側術者完成。本研究中的消化道相關并發癥：(1)胰瘺5例，發生率17.9%，其中C級胰瘺1例。(2)膽漏3例，其中1例再次手術重新行膽腸吻合，2例引流1個月左右自行愈合。(3)術后消化道出血8例，均表現為黑便、血色素下降，住院期間Clavien-Dindo評級[26]未超過Ⅱ級，未行術后胃鏡檢查，無法確定是否由吻合口并發癥引起；其中1例出院后消化道出血復發，未及時就診，術后41 d急診就診，搶救無效死亡。消化道出血是我中心遇到發生率最高的術后并發癥，消化道手工吻合、釘槍閉合后關閉入口時均采用連續縫合的方式，早期胃腸連續縫合出現過收線不緊的情況，需要縫合數針后倒回仔細收緊縫線。嘗試更換縫線、加固槍道的方式預防術后消化道出血，但效果并不理想；我中心針對性采取的措施轉為延遲術后住院至10 d左右，嚴密觀察，并與患者建立密切隨訪，強調出院1個月內監測大便性狀、定期復查血常規的重要性。

綜上，現階段LPD已越來越流程化、標準化，有一定腹腔鏡手術基礎的中心開展LPD應以模仿借鑒為主，適當開拓創新。本研究借鑒成熟的手術流程化及重建吻合方式，16例LPD后即渡過學習曲線進入成熟期，低于其他研究報道的例數。筆者認為固定的手術團隊、同期適量頻次開展其他腹腔鏡手術、目的性處理特定血管預防出血、熟悉多種LPD入路、選擇固定的消化道重建方式，術前輔助3D重建以增加重要解剖結構辨識度等，均是盡早渡過LPD學習曲線的有效措施。總之，增加手術的安全性、優化手術流程、縮短學習曲線、提高患者預后是LPD不斷努力前進的方向。