經口腔前庭入路腔鏡與傳統開放甲狀腺手術的臨床對照研究

張世偉，趙海平，駱煥平，邵時杰，孫 杭，項瑞波，孫文輝

(杭州市富陽區第一人民醫院腫瘤外科，浙江 杭州，311400)

甲狀腺癌是全人群高發的常見癌癥[1-2]，切除病灶后預后良好[3]。近年，腔鏡技術逐漸應用于甲狀腺癌的治療，術式包括多種入路，如經胸乳、鎖骨下、腋窩、口腔等[4-5]。隨著經自然腔道內鏡手術的出現，國內外學者嘗試將其引入甲狀腺外科，出現了經口入路腔鏡甲狀腺手術，它包括經口底入路與經口腔前庭入路，其中經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)在國外的應用最廣泛[6-8]。本文現結合我院病例，匹配傳統開放甲狀腺手術(conventional open thyroid surgery，COTS)對照樣本，比較分析兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年12月至2020年12月我院收治的745例甲狀腺癌患者的臨床資料，其中TOETVA組113例，COTS組632例。兩組患者年齡、性別等術前資料差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 TOETVA組：(1)≤55歲；(2)甲狀腺細針穿刺證實為分化型甲狀腺癌，腫瘤最大徑≤2 cm；(3)無對側頸部淋巴結轉移、遠處轉移、頸部手術或放療史，無口腔畸形、口腔局部感染；(4)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級；(5)患者具有美容需求。COTS組：(1)≤55歲；(2)甲狀腺細針穿刺證實為分化型甲狀腺癌；(3)無對側頸部淋巴結轉移、遠處轉移、頸部手術或放療史；(4)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ或Ⅱ級。

1.2.2 排除標準 TOETVA組：(1)因口腔條件(口腔畸形、口腔局部感染等)導致手術操作受限；(2)髓樣癌、甲狀腺未分化癌；(3)合并嚴重的甲狀腺炎性疾病；(4)Ⅲ度腫大的甲狀腺功能亢進；(5)腫瘤靠近喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)入喉處或較大腫瘤位于上極；(6)有頸部手術史、消融治療史或頸部放射史；(7)合并其他器官或系統合并癥不能耐受手術創傷或全身麻醉。

1.3 手術方法 TOETVA組手術方法見王勇等[9]的報道，經鼻插管，全身麻醉，患者取頸過伸仰臥位。于口腔前庭正中下唇系帶下方做10 mm橫切口，下頜第一前磨牙平面上方兩側做縱行切口(圖1)，分離頜骨下緣，注射膨脹液后穿刺10 mm Trocar作為觀察孔。超聲刀切開頸白線，采用穿刺拉鉤牽拉兩側頸前淺肌群，暴露甲狀腺。通過中央入路行甲狀腺切除，送病理檢查。詳細記錄住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量、術后引流量、并發癥等。COTS組行傳統開放甲狀腺切除術。兩組患者美容評分采用視覺模擬評分法，0為不滿意，10為滿意。

圖1 TOETVA組手術切口

2 結 果

COTS組手術時間少于TOETVA組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后引流量、住院時間差異均無統計學意義(P>0.05)；住院費用、美容評分、滿意率差異有統計學意義(P<0.05)。術后TOETVA組出現1例切口感染、3例聲音嘶啞；COTS組出現3例切口感染、21例聲音嘶啞，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

基于大量臨床研究，國內外學者目前普遍認為TOETVA符合經自然腔道內鏡手術要求，操作路徑更短，所需操作空間更小，配合腔鏡的放大效應，通過無血管解剖間隙進行分離，更能對重要組織結構加以保護，更加符合現代微創外科的理念，并能達到體表無瘢痕的美容效果[10-11]。因此，TOETVA尤其適于對美容要求高、瘢痕體質的年輕患者。

腔鏡甲狀腺手術的空間分離層面主要有兩種[12]：(1)頸闊肌與頸深筋膜淺層之間(頸闊肌下間隙)；(2)頸前肌群與頸深筋膜淺層之間(頸深筋膜淺層下間隙)。我們的空間層次位于頸闊肌與頸淺筋膜之間，其優點是組織疏松、容易分離；缺點是：(1)頸前靜脈于胸骨上匯合，形成頸靜脈弓，術中容易損傷，導致CO2進入，引起氣體栓塞；(2)距離皮膚較近，術后容易出現頸部皮膚淤青。分離皮瓣過程中我們使用電鉤在純切模式下推進，優點是速度快、煙霧產生少、視野清晰。逐層打開頸白線，以甲狀軟骨為起始，使用超聲刀游離錐狀葉及喉前組織。在氣管前方游離甲狀腺懸韌帶，注意保護氣管表面血管，向下至胸骨上窩。在環甲間隙之間進行解剖，充分暴露甲狀腺上極，采用分段凝閉脫帽法處理甲狀腺上極血管，靠近甲狀腺進行離斷，從而能避免損傷喉上神經。上甲狀旁腺位置相對固定，見圖2，術中小心解剖，上甲狀旁腺可獲得血供良好的原位保護。如果甲狀旁腺不能原位保留，我們采取銳性分離，切除甲狀旁腺，自體移植到胸鎖乳突肌內或右前臂，以減少術后甲狀旁腺功能減退導致的低鈣血癥。使用吸引器在頸動脈與氣管之間進行鈍性分離，采取推、撥手法，暴露RLN，見圖3。以胸腺上緣為標志，在RLN上方進行游離，充分暴露甲狀腺下極后采用分段凝閉法予以離斷。我們采用逆行法尋找RLN入喉口，解剖過程中，超聲刀功能刀頭遠離RLN，避免熱灼傷，減少誤損傷。全程顯露RLN后清掃其上方、下方的淋巴脂肪組織，不但能有效縮短手術時間，還能降低RLN損傷率；該方法與孫科等[13]采用的整塊切除法一致。

圖2 暴露上甲狀旁腺 圖3 顯露頸動脈鞘與RLN

本研究結果顯示，TOETVA組手術時間長于COTS組，與林仁志等[14]的報道一致。作者認為，TOETVA組在建腔過程中需要時間較多，從而導致手術時間延長，隨著手術經驗的積累，操作流程的優化，TOETVA建腔速度可增快。同時，由于采取整塊切除的方法，減少了中央區淋巴結的二次清掃，可縮短手術時間。

作者認為，由于腔鏡的放大效應，可做到精細解剖，同時還可觀察到細微的出血點，做到徹底止血，因此TOETVA并不會增加術中出血量。這與趙群仔等[15]的報道一致。由于術中能做到徹底止血，降低了術后出血風險，因此TOETVA并不增加術后引流量。王登歡等[16]的臨床觀察結果與之一致。

由于口腔定植細菌多，TOETVA將甲狀腺手術的Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，增加了術后感染的風險，這也是很多甲狀腺外科醫生不愿意開展TOETVA的顧慮。國外學者發現[17]，TOETVA的頸部感染率僅為0.6%，切口感染率為0.8%，與傳統開放手術相似。張彬[18]通過臨床研究進一步證實，TOETVA并不會增加頸部感染風險。我們認為，通過正確放置引流管，加之術前使用復方氯己定含漱液漱口，圍手術期48 h內使用抗生素，可有效減少切口感染的風險。與之同時，由于術中全程顯露RLN后再進行淋巴結清掃，可避免RLN誤損傷。本研究中兩組切口感染、聲音嘶啞的發生率差異均無統計學意義。因此作者認為，TOETVA是安全、可行的，并不會增加并發癥發生風險。國內外學者[19-20]通過臨床研究、系統評價分析進一步證實，雖然TOETVA組住院費用高于COTS組，但其美容效果良好，而且增加的住院費用處于可接受的范圍。基于其美容收益，TOETVA能最大限度地降低手術對患者造成的生理與心理創傷，患者術后滿意率提高。

綜上，TOETVA是安全、可行的，并不會增加并發癥發生風險，而且美容效果更好，患者滿意率更高，值得在符合手術指征、具有美容需求的患者中推廣應用。