重復經顱磁刺激聯合綜合認知康復訓練治療卒中后認知障礙患者臨床療效觀察

曹佩文?李欣?汪犖犖?朱明躍

摘? 要：目的? 觀察重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation ，rTMS）聯合綜合認知康復訓練治療卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）患者的臨床療效。方法? 選取2018年1月～2021年12月在江蘇省省級機關醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復科住院治療的PSCI患者60例，按照隨機數表法分為治療組和對照組，兩組各30例患者，治療過程中兩組因個人原因各脫落1例，實際完成治療58例患者，兩組均為29例患者，對照組給予口服多奈派齊片，睡前口服10 mg，治療組在對照組基礎上增加rTMS和綜合認知康復訓練治療，治療1 d/次，7次/周，連續(xù)治療3周。治療前后比較簡明精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知測試（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評分、ω-3多不飽和脂肪酸（omega-3polyunsaturated fatty acid，ω-3PUFA）水平。結果? 治療后治療組患者MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后治療組患者的MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后治療組的MBI評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后治療組患者的ω-3PUFA水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? rTMS聯合綜合認知康復訓練可以更快并有效改善PSCI患者的認知功能，提高日常生活能力，值得臨床進一步應用。

關鍵詞：卒中后認知障礙;重復經顱磁刺激;綜合認知康復訓練;簡明精神狀態(tài)量表;蒙特利爾認知測試;改良 Barthel 指數

中圖分類號：R49 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-12-00-03

隨著社會的老齡化進程及飲食、酗酒吸煙等生活習慣的變化，腦卒中發(fā)病率較前升高，截止2017年數據顯示，我國卒中的患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬[1]。腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中后常見的并發(fā)癥之一，有研究表明我國有64%的腦卒中患者存在不同程度的認知功能障礙，約1/3患者將會發(fā)展為癡呆[2]。PSCI患者主要表現為空間認知、時間認知、記憶力、計算力、聽理解、執(zhí)行力等功能障礙，PSCI不僅增加患者康復治療難度，提高了家庭、社會醫(yī)療成本，甚至可能增加病死率[3]。相較于肢體偏癱、感覺障礙、失語、吞咽功能障礙，認知障礙并沒有得到醫(yī)生、家屬足夠重視，目前指南推薦膽堿酯酶抑制劑、天冬氨酸拮抗劑等藥物為首選用藥[4]。但以上藥物的起效時間均較長，部分患者的服藥依從性較差，甚至患者不能滿意其療效[5]。另尋找盡快改善認知功能的治療方法對于PSCI患者尤為重要。本文研究人員嘗試采用rTMS聯合綜合認知康復訓練方法治療PSCI，取得較好的療效，現報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2018年1月～2021年12月在江蘇省省級機關醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院康復科住院治療的PSCI患者60例。采用隨機數表法將所有患者分為治療組和對照組，兩組均為30例患者，治療過程中兩組各有1例因患者個人原因脫落，最后完成治療共58例患者，治療組和對照組均為29例患者。治療組患者男性15例、女性14例，年齡44～83歲，病程0.4～2.5個月;對照組患者男性14例、女性15例，年齡50～82歲，病程0.7～3個月，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。所有患者或授權家屬均知曉本研究內容并簽知情同意書，本研究通過江蘇省省級機關醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并同意。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①所有患者符合2017版《卒中后認知障礙管理專家共識》中卒中后認知障礙診斷標準[4];②能配合治療的患者。

排除標準：①卒中前有認知障礙患者;②合并阿爾茨海默病患者;③合并嚴重卒中后睡眠障礙、抑郁、焦慮等精神疾病患者;④聽理解障礙、失語患者;⑤體內有金屬、起搏器植入患者;⑥有癲癇病史患者。

1.3? 治療方法

根據2017年《卒中后認知障礙管理專家共識》推薦[4]，對照組給予口服多奈派齊片[生產企業(yè)：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050978]，睡前口服10 mg，持續(xù)治療3周。治療組在對照組基礎上給予rTMS聯合綜合認知康復訓練治療，所有治療均由接受過培訓的治療師完成，經考核能保證治療師完成治療質量的有效性和同質性。rTMS采用南京偉思醫(yī)療科技有限公司生產的經顱磁刺激治療儀，采用“8”字形線圈作為閾值采集和治療線圈，首先將“8”字形線圈與患者顱骨頭皮相切放置，“8”字中點對準左側大腦前額葉背外側皮質區(qū)，檢測患者靜息運動閾值。治療時將“8”字線圈平行于頭皮擺放，給予聚焦式刺激，具體rTMS參數為80%靜息運動閾值的輸出強度，刺激頻率為5 Hz，一共750脈沖磁刺激，每個序列有15個脈沖，共50個序列，每個序列持續(xù)時間為3 s，序列間隔時間為20 s，總共治療時間為18 min50 s。綜合認知康復訓練治療：①時間、空間定向訓練，每天在早、中、晚期間告知患者所處的地點和位置，逐漸引導患者認知周圍環(huán)境后，嘗試讓患者描述近期所看所想。②知覺認知訓練，引導患者識別認知功能訓練的特定圖片內容，包括顏色、情節(jié)、名稱等內容。③計算訓練，每天在不特定時間給予患者計算訓練，由易到難，并引導患者提問醫(yī)護人員提出計算問題，并評價回答是否正確。④記憶訓練，每天向患者展示不同時期的物品或圖片或歌曲等，引導患者記憶訓練，并回答相關問題，鼓勵患者對舊物情感表達。另外每天提問過去一周發(fā)生的事情，特別是昨天的事宜，提高其短期記憶能力。⑤由接受過專業(yè)培訓的康復治療師給予患者對癥的手功能、作業(yè)訓練，提高患者操作能力。以上治療方案治療1 d/次，7次/周，持續(xù)治療3周。

1.4? 觀察指標

1.4.1? 簡明精神狀態(tài)量表（MMSE）

MMSE 量表是應用廣泛評價認知障礙的量表之一，簡便易行，量表包含定向力、記憶力、注意力及語言力、回憶力等方面，每項回答正確計1分，最高分為30分，得分越低表明認知障礙越明顯，評價與教育程度有關，文盲≤17分、 小學文化≤20分、中學以上文化≤24分均認為有認知障礙，該量表有較好信度和效度[6]。

1.4.2? 蒙特利爾認知測試（MoCA）

采用MoCA基礎版的中文版[7]，由MoCA最初版優(yōu)化發(fā)展而來，可用于文化程度較低的患者，滿分30分，評價與教育程度有關，文盲及小學<19分，中學文化<22分，大學及以上文化程度<24分均認為有認知障礙，該量表有較強的信度和效度[8]。

1.4.3? 改良 Barthel 指數（MBI）

MBI評估患者日常生活能力，敏感性、特異性均較好，是廣泛使用的一種評價生活活動能力的量表，可以較好地反映日常生活功能能力及改善情況，MBI包括穿衣、進食、行走、如廁、爬樓梯等10項指標，滿分為 100 分，得分越高表示患者自理能力越強，依賴性越小。

1.4.4? ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）

ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）是腦組織中含量豐富的脂肪酸，主要腦組織神經細胞膜組成部分，對神經因子的分泌有積極的作用，對大腦具有保護作用，因其有改善認知的作用，血液ω-3PUFA水平可被評價認知功能的指標[9]。本研究選擇的是ω-3-二十二碳五稀酸水平，正常參考值：0.74～3.11 μmol/L。空腹抽取靜脈血5 mL，采用高效氣相色譜毛細管層析法計算出血清ω-3-二十二碳五稀酸水平。

1.5? 統計學分析

數據分析采用SPSS 25.0統計軟件，計量資料以均值±標準差（x±s）表示;連續(xù)性變量符合正態(tài)分布，兩組之間分析采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數獨立樣本、配對樣本秩和檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者治療前后MMSE評分比較

經過3周的治療，對照組、治療組患者MMSE評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后對照組患者MMSE評分低于治療組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者治療前后MoCA評分比較

經過3周的治療，兩組患者MoCA評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者MoCA評分高于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 兩組患者治療前后MBI評分比較

經過3周的治療，對照組、治療組患者MBI評分高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后對照組患者MBI評分低于治療組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4? 兩組患者治療前后ω-3PUFA水平比較

經過3周的治療，對照組患者ω-3PUFA水平較治療前有所上升，但差異無統計學意義（P>0.05）;治療組患者ω-3PUFA水平高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者ω-3PUFA水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

PSCI是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，極大地阻礙卒中患者的康復治療及日常生活功能恢復，目前對于PSCI發(fā)病機制仍不十分清楚，Mogi等[10]研究發(fā)現PSCI患者有腦淀粉樣血管病，提出PSCI發(fā)病機制類似于阿爾茨海默病發(fā)病機制。基礎研究發(fā)現絲切蛋白通過磷酸化形成絲切蛋白棒狀結構，促進神經元產生β淀粉樣蛋白[11]。另外有研究表明PSCI患者與腦卒中后非認知障礙患者皮質網絡中功能連接的數量存在差異，神經網絡功能連接數量低于非認知障礙患者，提示與腦神經網絡連接減少有關[12]。

目前治療PSCI，推薦使用的仍是膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑兩大類藥物，因藥價較貴、長期服用、療效慢等因素，廣泛使用仍存在較大困難[13]。尋找一種有效、廉價、依從性高的治療方法對于PSCI患者具有重要意義。美國心臟協會聯合卒中協會（AHA/ASA）在2016年聯合發(fā)布的《成人卒中康復指南》中明確PSCI患者接受認知障礙訓練為I級推薦，A級證據，明確認知功能訓練是PSCI患者藥物以外有效的治療方法。在常規(guī)治療中穿插認知障礙訓練，有助于卒中后患者認知功能的改善，近期卒中認知障礙訓練越來越受到重視[14]。本研究治療過程中，未發(fā)現患者存在明顯抗拒情緒，家屬配合度高，有效地補充了日常認知康復治療時間，提高了患者認知能力。

本研究顯示，治療組患者MMSE、MoCA評分提高更顯著（P<0.05），提示rTMS聯合綜合認知康復訓練治療較單純口服改善認知藥物可更快地提高認知水平。治療組患者MBI評分提高更顯著（P<0.05），提示rTMS聯合綜合認知康復訓練治療較單純口服改善認知藥物可更快地提高患者MBI評分，MBI評分提高考慮與認知改善后相應的聽理解、執(zhí)行能力改善有關。有研究顯示PSCI患者隨著認知功能的降低，患者日常生活功能減弱，社交能力降低[15]。所以本次研究人員選擇MBI作為評價指標，也能從側面體現認知障礙的改善情況。

動物實驗早就發(fā)現ω-3PUFA可明顯提高小鼠神經突觸可塑性以及學習記憶的能力，并可增加海馬的腦源性神經營養(yǎng)因子、突觸蛋白-1、GAP-43突觸融合蛋白及NR2B的表達[16]。臨床研究認為ω-3PUFA與認知功能呈正相關[17]。本研究治療組患者經過3周治療后ω-3PUFA水平較治療前有明顯增多（P<0.05），對照組患者ω-3PUFA較治療前無明顯差異，治療后治療組患者ω-3PUFA水平明顯高于對照組患者（P<0.05），提示rTMS聯合綜合認知康復訓練可以提高ω-3PUFA水平，可能是認知功能改善的因素。

本研究有欠缺之處：①樣本量較小，存在誤差可能;②未將患者住院時間、住院花費等社會實際關注方面納入評價;③治療后缺少跟蹤隨訪;④未進一步探索ω-3PUFA水平提高的原因。以上不足是以后工作需要積極改善的方面。

綜上所述，rTMS綜合認知康復訓練可以較快且有效提高PSCI患者的認知功能，提高日常生活能力，值得臨床進一步應用。

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作者簡介：曹佩文（1990.2-），女，漢族，籍貫：江蘇省徐州市，本科，住院醫(yī)師，研究方向：卒中后并發(fā)癥的康復治療。

通訊作者：朱明躍，E-mail：zhumingyue1984@126.com。