醫保基金監管存在的問題及對策探討

柳建成

摘 要：醫療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，醫療保險基金則是醫療保險制度有序運行的物質基礎，其本身的安全有效運營直接關系到老百姓的切身利益，加強醫?；鸨O督管理勢在必行。

關鍵詞：醫?；? 監管? 對策探討

一、完善醫?；鸨O督體系若干策略

（一）健全醫?；鸨O管制度

醫?；鹱鳛樯鐣ｋU基金的重要組成部分，是廣大人民群眾看病就醫的救命錢，必須從法律法規規章制度層面嚴格規范。在2011年7月1日實施的《中華人民共和國社會保險法》的基礎上，2014年4月24日全國人大常委會對《中華人民共和國刑法》第二百六十六條做出解釋，明確了騙取醫療保險資金按詐騙罪依法追究刑事責任;2016年3月10日國務院印發了《全國社會保障基金條例》;地方政府為了加強社會保險基金的監督，保障社會保險基金安全，也相應制定了相關辦法，如河北省人民政府出臺了《河北省社會保險基金監督辦法》《河北省醫療保障基金監督辦法》等。

（二）建立高素質醫?；鸨O管隊伍

2018年國家醫療保障局的成立，對完善監管體系、理順監管職能、提升監管實效起到了積極作用。在實際基金監管工作中，需要建立一支精通醫療藥品、財務管理、信息技術、法律法規等專業人員組成的結構合理、配備齊全的監管隊伍，提升基金監管的專業化水平，當好基金安全的守門人。

（三）推進醫保支付方式改革

目前，按項目付費仍是醫保支付的主要方式，在醫保基金日益吃緊的情況下，加快和完善醫保支付方式改革勢在必行，主要是科學制定預算，堅持“以收定支，收支平衡”的原則，在合理監測醫院服務量如門診住院人次、服務質量如平均住院天數、次均費用等指標的前提下，確定醫院醫?；鹂傤~預算指標，實行總額控制管理。

（四）推動醫療、醫藥、醫保、醫價四醫聯動

醫療、醫藥、醫保、醫價息息相關，密不可分。在醫改的推進過程中，要重點處理好幾個關系，一是醫保與醫藥的關系，改革醫藥采購模式，實行聯合限價陽光采購，制定醫保支付結算價，實行最高限價陽光結算。規范藥品流通秩序，嚴格執行藥品購銷“兩票制”，減少層層加價環節，斬斷藥品耗材價格虛高回扣鏈條，釜底抽薪，擠壓藥品價格虛高空間;二是處理好醫保與醫療的關系，充分發揮醫保對醫療費用的調控引導和監督制約作用，加大對醫療服務行為不規范、醫療費用不合理增長的監管力度，遏制大處方、大檢查、大化驗，讓公立醫院回歸公益性;三是處理好醫保與醫價的關系，通過擠掉藥品耗材中的水分，騰籠換鳥，提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格，理順醫療服務價格形成機制，建立醫療、醫藥、醫保、醫價四醫聯動的良好運行格局。

（五）嚴厲打擊欺詐騙保行為。

通過常規檢查、專項檢查、飛行檢查等方式，始終保持對醫療機構醫?；鹗褂帽O管的高壓態勢，對騙保套保行為重拳出擊，嚴懲重處。充分利用智能監控系統、大數據分析技術，將醫保協議醫院藥品采購數據、HIS、LIS、PACS系統等與醫保報銷數據進行對比分析，篩查疑點數據，索定重點監控范圍，提升監管效能。加大宣傳力度，強化輿論引導，落實舉報獎勵制度，發揮群眾監督的積極作用。

（六）加強醫?；鸬耐獠勘O管。

醫?；鸸芾聿块T應定期向社會公布醫?；鸬幕I集使用情況，接受社會監督;人大、財政、審計等部門應加強對醫?；鹗褂们闆r的外部監管，特別是政府審計部門應至少每年對醫?；疬M行專項審計;醫療保障行政部門可以聘請第三方對定點醫藥機構使用醫療保障基金情況進行調查。

二、結束語

醫?；鸨O管點多線長，面廣量大，需要不斷完善體制機制，創新監管模式，提高科學管理水平，最大限度發揮基金使用效率和效益。