基層醫院靜配中心不合理醫囑分析

張鄭華

摘要：目的 統計分析我院靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）不合理醫囑，促進臨床靜脈合理用藥。方法 采用回顧性分析我院2021年度不合理醫囑進行分類統計。結果 不合理醫囑類型主要包括濃度問題、給藥頻次不適宜、溶媒選擇不適宜、配伍禁忌、超劑量用藥等。主要集中心血管內科、耳鼻咽喉科、胃腸外科小兒外科、神經內科病區。結論 靜配中心藥師對醫囑前置性審核，提高藥物治療水平，促進臨床合理用藥。

關鍵詞：靜配中心;醫囑審核;不合理醫囑

PIVAS是醫療機構藥學部門根據醫師處方或用藥醫囑，經藥師進行適宜性審核，在潔凈環境下對靜脈用藥進行調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[1]。PIVAS一旦發生用藥錯誤或用藥不合理，會給患者帶來嚴重傷害。醫囑審核是重要環節，是促進合理用藥關鍵，嚴格執行藥師審方機制，有效攔截不合理醫囑，提高個體化用藥安全有效。現就我院2021年度靜脈調配中心專職藥師事前干預靜脈用藥不合理醫囑統計分析，以更好促進我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1資料來源

通過靜配中心超然軟件獲取2021年度靜配中心審方過程中不合理醫囑共計258例。

1.2研究方法

按照《新編藥物學》、《360種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表》、《中國醫師藥師臨床用藥指南》、《6759對藥物配伍速查與釋疑手冊》等資料[2-3]，對醫囑進行嚴格審核，采用回顧性分析，運用Excel 2007版軟件對不合理醫囑進行分類統計。

2 結果

2021年度期間靜配中心審方過程中不合理醫囑共計258例。不合理醫囑類型主要以濃度問題127例（49.2%）為主，其次給藥頻次不適宜55例（21.3%）、溶媒選擇不適宜42例（16.3%）、配伍禁忌25例（9.7%）、超劑量用藥7例（2.7%）、其他2例（0.8%）。排名前四科室為心血管內科（26.5%）、耳鼻咽喉科（15.7%）、胃腸外科小兒外科（14.9%）、神經內科病區（12%）

2.1 濃度問題

統計發現藥物濃度問題比較嚴重，藥物劑量直接關系到藥物安全性與藥物療效，如表1。

2.2給藥頻次不適宜

阿莫西林克拉維酸鉀注射劑一天一次，蘭索拉唑注射劑一天一次，泮托拉唑注射劑單次用量超過80mg宜分2次給藥。

2.3溶媒選擇不適宜

溶媒選擇不適宜易導致藥物穩定性下降，療效降低或消失，甚至會引起不良反應，比如：鹽酸環丙沙星、卡鉑注射液、奧沙利鉑注射劑、多稀磷脂酰膽堿注射液、溴己新注射劑與0.9%氯化鈉溶媒不合理情況。

2.4配伍禁忌

水溶性維生素與強電解質會發生同離子效應，電位中和作用、鹽析作用，使溶液中不溶性微粒增多，不良反應增加，故禁用0.9%氯化鈉等含電解質溶媒溶解;肌苷注射液pH為8.5～9.5，維生素C注射液pH為5.7-7.0，兩者一起配制會酸堿中和，導致藥效降低或消失。

2.5超劑量用藥

還原型谷胱甘肽注射劑單次用藥超過2.7g，脂溶性維生素（II）注射劑成人和十一歲以上兒童每日超過1支。

2.6其他問題

主要是醫囑錄入錯誤和醫囑不經濟，氨溴索注射液規格為7.5mg和15mg，醫囑需要30mg，從藥品經濟角度應選用15mg的兩支。雖然這類醫囑極少數，但也關系到患者切身利益。

3 討論

3.1加強對醫師合理開具處方的宣傳

OA網設立PIVAS專欄公布不合理醫囑攔截中出現的典型案例。我科統計分析，對某個藥品或某個臨床科室作為專項點評的切入點，制定措施達到良好的溝通干預。例如對耳鼻喉科進行合理用藥宣傳，對濃度性依賴及時間性依賴抗生素應用進行重點培訓。若藥物濃度超過MIC水平以上的時間>40%時，細菌學治愈率明顯升高，與增加血液濃度無關，每日1或2次給藥。對肝膽外科、胃腸外科就腸外營養用藥作專項學習，包括TPN總容量不合理、電解質比例不當，藥品配伍不合理等。通過從源頭提高醫護人員合理用藥知識水平，加強醫護人員責任心，逐漸培養醫護人員遇到用藥問題主動與藥師協作習慣，幫助藥師了解臨床知識和經驗，對于無法達成共識的用藥，更需要多查閱文獻，做到有理有據，共同提高合理用藥水平。

3.2加強醫囑實時審核與臨床反饋

藥師審方中發現不合理醫囑應電話聯系，告知出錯原因及解決方案并登記記錄是否修改醫囑。溝通無效由審方藥師在His系統直接拒發醫囑，拒發理由明確了給藥劑量、溶媒選擇及配伍禁忌等，便于醫生及時修改醫囑。審方藥師的監督管理能夠減少不合理醫囑，確保用藥安全，充分體現了責任藥師在醫療診治價值。

3.3利用信息技術加強對醫生處方有效干預

信息技術在合理用藥干預中可以發揮良好效果，我科整合藥品說明書信息，同時按照文獻資料對醫囑合理性進行分析，以彌補說明書在時效方面的缺點。將相關信息嵌入超然審方系統，審方過程有藥品信息查詢、自動報警等功能。信息化的統一，使不同藥師審方同質化，對不合理醫囑干預起到穩固作用。

4 結語

PIVAS 藥師對醫囑前置性審核，大大降低了用藥錯誤風險，確保輸液合理性，提高藥物治療水平。藥師對臨床進行藥學指導和干預，對降低醫患糾紛和醫療事故發生率、提高醫生臨床用藥合理性和準確性、增進醫生和藥師之間的信任和交流有積極作用。全程化藥學服務較常規用藥指導進一步能提高患者的用藥依從性與安全性，提升了醫院整體藥學服務質量。

參考文獻：

[1]劉新春，米文杰，王錦宏.靜脈用藥調配中心（室）教程[M].上海： 復旦大學出版社，2013： 10.

[2]中國藥師協會，中國執業藥業協會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：419.

[3]趙志剛，費宇彤.藥品超說明書使用循證評價[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2017：97.