單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性及有效性的系統(tǒng)評價(jià)及Meta 分析

普俊芳，孫江川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010）

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，手術(shù)剔除是治療子宮肌瘤的首選方法，而腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已成為常用的微創(chuàng)治療方式之一。經(jīng)臍單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）技術(shù)是近年新興的手術(shù)技術(shù)，通過人體自然瘢痕通道——臍部完成操作，單孔通道極大程度地滿足了年輕女性對美觀的需求，理論上，LESS 手術(shù)可在相同療效的前提下，得到比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更小的創(chuàng)傷和更美觀的效果[1]。

對于單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（single port laparoscopic myomectomy，SPLM）與 傳 統(tǒng) 腹 腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（conventional laparoscopic myomectomy，CLM）的安全性及有效性比較，多項(xiàng)臨床研究[2，3]結(jié)果提示：兩組在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛等方面未見明顯差異。Choi CH 等[4]報(bào)道，SPLM 組手術(shù)時(shí)間更短、失血量更少、術(shù)后疼痛更輕。而Han CM 等[5]提示，SPLM組的中位手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著長于CLM 組，失血量和并發(fā)癥兩組無明顯差異。

然而，目前仍缺乏系統(tǒng)性評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)中單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性、有效性。因此，我們采用系統(tǒng)評價(jià)及Meta 分析方法對單孔腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行評價(jià)，以期為臨床子宮肌瘤剔除腹腔鏡手術(shù)術(shù)式選擇提供臨床依據(jù)。

一、資料與方法

（一）文獻(xiàn)檢索策略

該系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析依據(jù)PRISMA 指南（2020版）進(jìn)行。檢索已發(fā)表在PubMed、Web of science、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及維普中文期刊數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間從建庫至2021 年10 月17日。英文檢索關(guān)鍵詞為：laparoscopy、uterine leiomyoma、single port、Multiport、ports和conventional 等。中文檢索關(guān)鍵詞為：腹腔鏡、子宮肌瘤、單孔（多孔或三孔或常規(guī)或傳統(tǒng)）。

（二）納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；實(shí)驗(yàn)組與對照組分別為單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（簡稱單孔組）和傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（簡稱傳統(tǒng)組）；研究結(jié)果報(bào)告至少包括手術(shù)相關(guān)信息、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分等手術(shù)安全性、有效性結(jié)果。本文以復(fù)合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率作為系統(tǒng)性評價(jià)的主要結(jié)局指標(biāo)，復(fù)合手術(shù)并發(fā)癥包括需要輸血的出血、腸梗阻、切口感染、切口延遲愈合4 個(gè)方面。次要結(jié)局指標(biāo)為：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后24h 疼痛視覺模擬評分（visualanalogue scale，VAS），術(shù)后切口美觀滿意度評分（cosmetic score，CS），術(shù)后體象障礙自評量表評分（body imagescale，BIS）。其中VAS 評分用于評價(jià)疼痛程度，分?jǐn)?shù)為0-10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重[6]；CS 評分用于評價(jià)切口美觀滿意程度，分?jǐn)?shù)為0-100 分，分?jǐn)?shù)越高對切口美觀滿意程度越好；BIS 評分用于評價(jià)患者的體象障礙程度，分?jǐn)?shù)為0-10 分，分?jǐn)?shù)越高體象障礙程度越重[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT 研究、會議摘要、技術(shù)報(bào)告、評論、個(gè)案報(bào)告，不能獲取目標(biāo)數(shù)據(jù)或全文的研究等。

（三）數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估

所有研究相關(guān)數(shù)據(jù)均直接從已發(fā)表的文章中提取。根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0 對納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Review Manager5.4 軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析。對于連續(xù)性變量，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)平均差（SMD），并計(jì)算總SMD 及95%置信區(qū)間（CI）。對于二分法數(shù)據(jù)，計(jì)算優(yōu)勢比（OR）和95%CI，使用Mantel-Haenszel 方法計(jì)算加權(quán)匯總OR。然后對這些結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，并將其制作成森林圖呈現(xiàn)。使用Cochran Q 檢驗(yàn)P 值和I2統(tǒng)計(jì)值評估兩組的異質(zhì)性，當(dāng)P ＜0.1 和I2＞50%是表示存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總研究。若無顯著異質(zhì)性，則使用固定效果模型。通過逐一去除每一個(gè)納入研究后再進(jìn)行效應(yīng)量合并，對存在異質(zhì)性的指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析。P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過漏斗圖來判別可能的發(fā)表偏倚。

二、結(jié)果

（一）研究納入結(jié)果及質(zhì)量評估

電子檢索總共得到329 篇文獻(xiàn)，其中PubMed 46篇，Web of science 101篇，Cochrane Library 25篇，中國知網(wǎng)70 篇，萬方72 篇，維普15 篇。經(jīng)過篩選后最終納入7 篇文獻(xiàn)[7-13]，包括2 篇英文文獻(xiàn)和5 篇中文文獻(xiàn)，總共685 名患者，其中單孔組343人，傳統(tǒng)組342 人，納入研究的基本特征詳見表1。質(zhì)量評估具體結(jié)果如圖1所示，圖中“+”為低風(fēng)險(xiǎn)，“？”為風(fēng)險(xiǎn)不明確，“-”為高風(fēng)險(xiǎn)。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

（二）Meta分析結(jié)果

1.復(fù)合手術(shù)并發(fā)癥

分析結(jié)果顯示，單孔組與傳統(tǒng)組兩組之間復(fù)合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR：1.21[0.51，2.84]，P=0.67），如圖2所示。對于各個(gè)單項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，需要輸血的出血（OR：1.00[0.14，7.25]，P=1.00）、切口感染（OR：0.28[0.06，1.36]，P=0.11）和切口延遲愈合（OR：3.65[0.74，17.93]，P=0.11）三項(xiàng)指標(biāo)，兩組之間發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有4 項(xiàng)研究[7，8，9，12]報(bào)告了術(shù)后腸梗阻指標(biāo)，除了一項(xiàng)研究[9]中兩組各發(fā)生了1例腸梗阻外（OR：1.00[0.06，16.51]，P=1.00），其他幾項(xiàng)研究均無腸梗阻病例發(fā)生。以上指標(biāo)匯總結(jié)果I2均為0%，無明顯異質(zhì)性。

圖2 單孔組與傳統(tǒng)組復(fù)合并發(fā)癥發(fā)生率

2.其他手術(shù)安全性指標(biāo)

兩組在手術(shù)時(shí)間上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03），單孔組手術(shù)時(shí)間長于傳統(tǒng)組。其余幾項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量（P=0.25）、術(shù)后血紅蛋白下降幅度（P=0.12）、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間（P=0.87）以及術(shù)后住院時(shí)間（P=0.16），兩組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

以上指標(biāo)匯總結(jié)果I2均大于50%，有明顯異質(zhì)性存在。對于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間三項(xiàng)指標(biāo)，逐項(xiàng)排除單一研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，說明結(jié)果較為穩(wěn)定。其余兩項(xiàng)指標(biāo)因納入文獻(xiàn)數(shù)量太少，未進(jìn)行敏感性分析。

3.疼痛及滿意度評分

與傳統(tǒng)組相比，單孔組術(shù)后24 小時(shí)疼痛VAS評 分更低（P=0.04），術(shù) 后 切口CS 評 分更 高（P ＜0.00001），術(shù)后BIS 評分更低（P ＜0.00001），均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。提示與傳統(tǒng)組相比，單孔組術(shù)后疼痛程度更低，對切口滿意度更高，體象障礙程度更輕。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析結(jié)果

術(shù)后VAS 評分匯總結(jié)果的I2值大于50%（表2），逐一去除納入研究進(jìn)行敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，結(jié)果較為穩(wěn)定。術(shù)后BIS 評分匯總結(jié)果I2均大于50%（表2），但納入文獻(xiàn)數(shù)量太少，故未進(jìn)行敏感性分析。

4.發(fā)表偏倚分析

手術(shù)復(fù)合并發(fā)癥發(fā)生率的漏斗圖基本呈對稱分布（圖3），表明存在發(fā)表偏倚可能性較低。

圖3 發(fā)表偏倚分析

三、討論

本研究中，安全性結(jié)局分析顯示，兩組復(fù)合手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及單獨(dú)每項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單孔組手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)組更長；術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白下降幅度、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等，兩組之間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有效性結(jié)局分析顯示，術(shù)后24 小時(shí)疼痛視覺模擬VAS 評分更低，術(shù)后切口滿意度CS 評分更高，術(shù)后體象障礙BIS 評分更低。因此，單孔腹腔鏡相比傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不僅安全，同時(shí)可以明顯減輕術(shù)后疼痛并具有顯著的切口美觀優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

有研究表明，在婦科手術(shù)各種切口方法中，64%的女性更喜歡單孔切口[14]。Eom JM 等[15]研究提示，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，接受單孔腹腔鏡手術(shù)患者的客觀傷口評估和患者滿意度顯著提高。與本研究的結(jié)論相一致。

然而，單孔腹腔鏡手術(shù)通常被認(rèn)為比傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)更困難，主要是因?yàn)椴僮骺臻g較小，同時(shí)可用的手術(shù)器械數(shù)量有限，器械之間也容易發(fā)生碰撞[13]。其次，畫面立體感差，視角不好調(diào)整，一定程度上會影響術(shù)者對距離和深度的判斷；鏡頭與手術(shù)器械過于靠近也會對畫面質(zhì)量造成一定干擾。另外，手術(shù)操作者的熟練度或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足也會或多或少增多手術(shù)所需時(shí)間。本文薈萃分析結(jié)果也顯示單孔腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有更長手術(shù)時(shí)間。

本研究也存在一些局限性：納入的文獻(xiàn)僅有7篇，總共685 名患者，文獻(xiàn)樣本量均較少；納入研究中各醫(yī)療平臺手術(shù)器械、主刀醫(yī)生操作水平、手術(shù)步驟、術(shù)后治療及護(hù)理方式等方面差異性較大，可能會在一定程度上影響結(jié)果的準(zhǔn)確性；缺乏手術(shù)成功率、缺乏公認(rèn)的手術(shù)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)、較難實(shí)行盲法設(shè)計(jì)。因此仍需要更高質(zhì)量設(shè)計(jì)、統(tǒng)一質(zhì)量管理的、大樣本RCT研究來進(jìn)一步評估。