線上同步診斷課堂實踐教學模式在醫學高等職業教育中的應用研究

劉瑾春，鄭秀花，楊曉紅，李麗麗，張瑞霞

河南護理職業學院臨床醫學系診斷教研室，河南安陽 455000

高等職業醫學教育是我國醫學人才培養的重要組成部分。目前我國高職醫學教育仍存在一些問題，包括理論教學中的案例缺乏真實性和鮮活性，學生求知動力不足[1]；在實踐教學中以現代化模型為主的實訓內容不能體現真實臨床情景[2]；臨床實習期短，接觸典型患者的機會較少[3]；臨床實習與理論學習階段在時間和空間上分離[4]，這些問題阻礙了學生臨床思維的發展，導致臨床思維能力滯后[5]。為改善這些醫學教育問題，國外醫學教育進行了案例引導式的教學方法改革[6]，醫學生從入學開始就接觸臨床。在我國醫學院校如何促進理論教學與臨床實踐同步的教學改革中，促使臨床學生早接觸臨床成為一種有益嘗試[7-8]。“早”臨床教學理念已成為臨床醫學生培養的大勢所趨。“線上課堂”就是利用先進的數字網絡傳播技術，在網絡平臺實施學生與教師實時互動的一種課堂形式。該研究選取2021 年2—9 月該院的高職臨床醫學學生作為研究對象，構建“臨床同步線上課堂”，作為醫學生的線上課堂，通過分析“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫學專業中的應用效果，探索高職臨床醫學專業新的實踐教學模式。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2020 級高職臨床醫學專業4 個班級的376 名學生作為研究對象，授教課程為診斷學和內科學，學生2021 年2—5 月為觀察組和2021 年6—9 月為對照組，以消除比較因素以外的其他教學和生活影響的差異。 對照組195 名，男83 名，女112 名；年齡18～20 歲。觀察組181 名，男77 名，女104 名；年齡18～20 歲，兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①高中起點經全國高考統一錄取者；②學習成績合格且完整者；③認可研究方案和研究內容者；④同意參與該研究者。

排除標準：①對口升學和單獨招考入學者；②因各種原因無法完成者；③經解釋說明不愿參與者。

1.2 方法

任課診斷學和內科學的老師同時教授觀察組和對照組，教授內容分為實驗模式和對照模式，由課題核心組成員制訂教學流程內容和教學課件，實驗模式教學內容加入了線上同步診斷課堂實踐教學模式，以此消除不同老師教學風格不同帶來的比較偏倚，以顯示不同教學模式給學生帶來的教學效果差異。

對照組實施方案：采用傳統實踐教學模式，即實訓教師參照實訓計劃與實訓大綱授課，向學生展示教材固有病例，課堂教師點評總結。

觀察組在對照組基礎引入臨床同上在線上課堂實踐教學模式：①建立線上課堂。 利用目前的移動網絡技術，建立線上實訓平臺，即線上課堂，保持平臺的正常運行。

②建立臨床醫生病例采集團隊。由教學醫院的有臨床經驗的醫生作為實際病例采集人員，根據學習內容搜集目前在院有陽性體征的典型患者，通過攝像記錄入院情況，入院后所有臨床資料，包括首次病歷、體格檢查，輔助檢查，上傳至線上實訓平臺，臨床醫學生將在第一時間真實地接觸病例，馬上開始思考疾病，老師帶領學生開始分析病情，采集團隊醫生可以隨時帶領學生實地觀察患者陽性體征，病情變化，最后跟蹤患者的確診方式及治療效果。

③建立臨床病例專家分析團隊。請臨床專家在線點評病例，學生可自由發言，向臨床專家請教，與臨床專家互動，互動中學生可以體會臨床醫生的臨床思維，潛移默化中培養了學生的臨床批判性思維能力、系統思維能力、循證思維能力，將臨床思維理念滲透到臨床實踐教學中。

④實施干預措施。 在傳統實踐教學模式之上，引入臨床同步線上課堂，時間在正常教學時間之外，疾病內容緊密圍繞剛剛講過的臨床疾病，即根據教學進度由醫院病例采集團隊選取典型病例，實時同步上傳病情資料于線上課堂，每個線上課堂由1 名專職教師主持，組織資料的上傳，討論，再上傳，再討論，線下任課教師組織學生設立學習小組，每組5～6 名學生，每組先自主討論，然后線上自由討論并分析病情、提出問題，最后邀請臨床專家在線點評病例，學生可向臨床專家互動請教。

1.3 觀察指標

①理論學習成績測評：理論測試試卷全部為選擇題，出題教師根據常規和教學大綱出題，兩組學生的題目相同；理論測試試卷滿分為100 分，兩組學生分數≥90 分為優秀，70～89 分為合格，＜70 分為不及格。

②實踐考核成績測評：實踐考核以臨床病例分析的形式出題，每個學生抽取2 個病例，每個病例就問診內容、體格檢查內容、輔助檢查的判讀、病例的分析和診斷、制訂治療計劃5 個部分，分別進行打分，每個部分20 分，共100 分，每個部分由同一個評委老師打分，共5個評委老師，打分具有明確的標準，評委老師對學生的分組情況不明。 最終取平均分。 學生分數≥80 分為優秀，60～79 分為合格，＜60 分為不及格。

1.4 統計方法

采用IBM SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，用單因素K-S 法進行正態檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，方差齊的獨立樣本比較采用兩獨立兩樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，等級計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論測試成績比較

觀察組理論考試總成績 （83.99±14.72） 分高于對照組（82.97±13.84）分，但兩組比較差異無統計學意義（t=0.692，P＞0.05）。 觀察組優秀、合格人數多于對照組，不及格人數少于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論測試成績比較[n（%）]

2.2 兩組學生實踐考核成績比較

觀察組優秀學生比例明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.588，P=0.010）。 見表2。

表2 兩組學生實踐考核成績比較[n（%）]

3 討論

該研究探討了“臨床同步線上課堂”在高職臨床醫學專業中的應用效果，嘗試了高職臨床醫學專業新的實踐教學模式的方式。 該研究利用成熟的網絡信息技術，建立臨床同步的“線上病房”作為醫學生的臨床課程階段早期接觸臨床的實踐平臺。臨床同步是指“病房”中的“患者”與臨床病房患者在時效上保持高度同步。“患者”是采集人員通過影像信息技術實時傳輸臨床患者的資料所形成。 醫學生線上接觸“患者”，在臨床專家的帶領下，全程參與“患者”的診療過程，實時跟蹤，同步臨床，構建了有效的、新的臨床教學模式。

該研究取得了如下結果：①成功構建網絡平臺線上課堂，入選觀察組的學生181 名順利加入線上"診斷與內科課堂"，加入課題組老師8 名；課題組老師按照理論授課的進度聯系采集團隊的醫生進行及時的病例采集，規范采集信息的行為，包括保密性、及時性、典型性、新穎性和危重性等； 學期18 周共報告臨床各科現住院病例36 例，每個病例的匯報包括初次匯報、后續病情變化和檢查結果匯報、后期明確診斷出院或者死亡的最后匯報3 個部分， 每個部分學生進行了逐步深入的病例分析，對照書本的理論內容和橫向對比相似的病例，隨時在線上課題提問和討論，課題組老師主持討論并回答問題；②組建了臨床醫生病例采集團隊，精選有豐富臨床經驗的一線骨干醫生組建病例采集團隊，從臨床繁雜的病例中選出典型病例，實時跟蹤病人住院（入院情況、入院后輔助檢查、診斷過程、治療與效果）、出院以及隨診復查， 掌握病人即時的所有資料并實時上傳至線上課堂，以保證病例的教學示范性和臨床同步性；③組建了具有較強疾病診療和臨床帶教能力的病例分析專家團隊，各科的專家受到邀請后加入線上課堂，針對每個病例進行類似于醫院科室病例教學性質的講解，從診斷的確立，治療方案的形成，到該疾病相關知識和前沿發展進行系統的評價， 同時專家現場回答學生提出到了問題。任課教師把控課堂節奏，指導學生自主分析病例、聆聽專家解讀、向臨床專家請教互動，完成每個病例的實踐學習，鞏固理論知識，增強診療能力，培養臨床思維；④在觀察組和對照組比較來考核學生的學習效果方面，觀察組的理論考試成績成績更好，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05），兩組的臨床病例實踐考核顯示，觀察組的成績明顯優于對照組（P＜0.05）；⑤課題在進行過程中逐漸積累和初步構建了診斷和內科學科的臨床病例庫。

目前在高等醫學院校，臨床醫學專業的課程設計模式仍存在一些問題，當臨床學生在學習臨床診斷和內科外科等課程時，一般在實習的前一年上課，學生們知識局限于教材和理論，案例缺乏真實性和鮮活性，醫學知識不能生動化和具體化，即使有以現代化模型為主的實訓訓練，不能體現真實臨床情景，導致學習階段的求知欲和動力不足[9]；即使有實習階段的真實臨床情景，但是臨床實習期短，接觸典型患者的機會較少，而且臨床實踐作為臨床思維能力培養的重要階段，與理論學習階段的分離阻礙了學生及早建立和動態發展臨床思維，導致臨床思維能力滯后和不連續等問題[5]。 為改善這些醫學教育問題，在歐美醫學教育中，課程整合、問題式學習、以案例為引導式學習等教學方法成為研究熱點并在高校普遍實行[10]。 英國醫學院校學生從大一開始接觸臨床，而且臨床教學階段長達3 年。香港大學醫學院也采用西方的醫學教育模式，入學即開始實行臨床問訊、床邊教學的早期臨床培養。但我國醫學院校的學生在最后2 年進入臨床教學階段才開始接觸臨床。早接觸臨床成為課堂理論和臨床實踐從分開教學轉化為一體化培養的一種有益嘗試[11]，其以病例學習為中心，可以改善傳統醫學教育下理論和實踐聯系不緊密的情況，完善理論與實踐教學體系。“早”臨床教學理念已成為臨床醫學生培養的大勢所趨[12]。

信息技術在教學中的普遍應用是現代醫學教育的大勢所趨[13]。 在教育中整合現代信息技術，能逐步實現教學內容的呈現方式、學生的學習方式、教師的教學方式和師生互動方式的變革，充分發揮信息技術的優勢，為學生的學習和發展提供豐富多彩的教育環境和有效的學習工具[14]。 信息技術在醫學教育領域的應用也更為普遍。在高職醫學教育中充分利用互聯網技術提高臨床教育質量是教學改革中的有力武器[15]。 在該研究中，典型的臨床病例在進入醫院后，采集團隊的醫生能夠在做到保密患者基本信息的前提下，將生動的臨床資料，包括典型的查體局部圖像、 心電圖圖像、X 線圖像、CT 圖像、動脈造影的影像等，及時傳到線上課堂課題組，課題組進行編輯加工后能及時傳給同學們討論和思考，同時患者的病情變化轉歸都能及時通知到線上課堂的學生，促進同學們能在思考中求證，在否定和排除中尋找真相，在參與中期待患者的治愈，在反思中總結患者的病情惡化和死亡，臨床專家能現場通過語音與學生交流授課，現場互動討論，都體現了現代信息技術實現病房情景真實及時再現方面的不可替代的優勢。

該研究構建了“臨床同步線上課堂”，是利用先進的信息技術，建立臨床同步的“病房”作為醫學生的線上課堂，初步取得較好的教學效果。“臨床同步線上課堂”可成為早期接觸臨床的較好的實踐教學模式，使學生真正參與疾病的診療過程，體會知識的實用性，激發學習興趣，提高學習效果；使學生直接面對真實患者進行實踐學習，內化理論知識，提升臨床實踐技能；在安排“患者”入住線上課堂的過程中，創設了逼真的病房情景，學生在接觸“患者”的過程中不斷發現、分析、解決疾病問題，培養臨床思維能力，增強崗位認知；具有豐富臨床經驗的臨床專家最后的點評，幫助學生們在課堂實現了優質的教學查房，在專家的帶領下不斷塑造自己的臨床思維模式，對學生將來盡快融入實習階段和走向工作崗位具有重要意義。