淺析膜解剖技術在雙側甲狀腺全切術中對甲狀旁腺功能保護的作用

段飛，查官金，鄒輝文

（江西省九江市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，九江 332600）

當前， 臨床針對甲狀腺腫瘤患者仍以根治性手術作首選治療方案，但手術在分離淋巴結時，因組織和甲狀旁腺外觀存在較高相似度， 易對甲狀旁腺造成損傷[1-2]。 有報道指出，患者甲狀旁腺功能損傷問題是導致甲狀腺激素分泌失常的主要原因，影響鈣磷代謝平衡，提高患者低血鈣性抽搐、疼痛性肌痙攣等癥狀發(fā)生概率，不利于預后改善，嚴重者還可能對其生命安全造成威脅[3]。 故臨床強調患者圍手術期間甲狀旁腺功能性保護措施的重要性， 對提高患者手術療效和降低術后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。 基于此，本研究將2019 年1 月至2020 年12 月于我院行雙側甲狀腺全切術治療患者中抽出80 例作觀察對象，主張在手術期間應用精細化被膜解剖技術來處理甲狀腺血管， 分析此類技術對患者甲狀旁腺的保護價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019 年1 月至2020 年12 月于我院行雙側甲狀腺全切術治療患者中抽出80 例，每組40 例分為觀察、對照兩組。其中，觀察組男23例，女17 例；年齡23～65 歲，平均年齡為（43.68±4.69）歲；病癥類型：35 例甲狀腺癌，5 例結節(jié)性甲狀腺腫。 對照組男25 例，女15 例；年齡22～66 歲，平均年齡為（44.02±5.14）歲；病癥類型：33 例甲狀腺癌，7 例結節(jié)性甲狀腺腫。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組行常規(guī)行雙側甲狀腺全切術，步驟如下：選擇氣管內麻醉，后仰頭部，于患者胸骨上窩兩橫指處作一切口，逐層切開組織后，將頸前肌群分離，進行甲狀腺探查，并應用超聲刀及組織夾將甲狀腺的滋養(yǎng)血管進行離斷，并在不主動暴露甲狀旁腺的手術視野下，緊貼甲狀腺下極將甲狀腺下血管離斷，最后用超聲刀緊貼甲狀腺背側包膜完成甲狀腺切除手術。

觀察組手術麻醉和基本手術操作參照對照組，同時接受精細化被膜解剖術進行治療，技術理念是貼緊甲狀腺真被膜完成解剖，封閉無血管區(qū)域的潛在間隙，解剖期間若可見細小血管分支，需對分支血管進行電凝凝閉，主干血管則無需分離。 具體操作要點如下：（1）將威利電刀調整為混1 模式，電切功率、電凝功率參數值調整至60 W、50 W，全程手術均采取此類手術器械來完成；（2） 確定甲狀腺峽部位置，于氣管表面間隙處進行組織離斷；（3）對甲狀腺上極血管進行精細分離，采用電凝貼緊甲狀腺上極，對其前后支血管進行有序分離；（4）應用精細鑷子對甲狀腺下極血管進行解剖分離，并用電凝緊貼甲狀腺下極處對血管進行分離；（5）將甲狀腺翻轉至背面，電凝調至柔和模式，將甲狀腺上位甲狀旁腺、 喉返神經及下位甲狀旁腺顯露出手術視野，在不碰觸患者甲狀旁腺周圍毛細血管前提下，離斷甲狀腺峽部和徹底游離腺葉。

1.3 觀察指標 （1）采取PTH ELISA 檢測試劑盒對患者術前、術后1 周的甲狀旁腺素和血鈣指標進行檢測，其中，患者甲狀旁腺素水平低于15 ng/L，視為甲狀旁腺功能減退，Ca2+低于2.1 mmol/L，表示患者出現低血鈣癥。 （2）記錄患者術后1 周甲狀旁腺功能減退和并發(fā)癥 （甲狀旁腺損傷、 喉返神經損傷、低鈣血癥）發(fā)生情況。

1.4 統計學分析 使用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者手術前后的甲狀旁腺素和血鈣水平 兩組患者術前甲狀旁腺素和血鈣比較無差異（P>0.05）；術后1 周，可見觀察組甲狀旁腺素和血鈣指標均高于對照組，且P<0.05。 見表1。

表1 比較兩組患者手術前后的甲狀旁腺素和血鈣水平(±s)

表1 比較兩組患者手術前后的甲狀旁腺素和血鈣水平(±s)

組別 例數 甲狀旁腺素（ng/L）術前 術后1 周血鈣（mmol/L）術前 術后1 周觀察組對照組t 值P 值40 40--40.14±13.55 40.65±14.76 0.52>0.05 22.17±4.68 15.43±3.52 5.14<0.05 2.45±1.45 2.51±1.32 0.66>0.05 2.43±1.37 1.98±1.36 4.11<0.05

2.2 比較兩組患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組甲狀旁腺功能減退率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.50%、10.00%， 均低于對照組對應值25.00%、30.00%比較，P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

表2 比較兩組患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率[n (%)，n=40]

3 討論

甲狀腺全切除術是治療分化型甲狀腺癌的首選措施，根治效果顯著，經一次手術能有效切除多灶病變，是降低患者術后癌細胞轉移、復發(fā)的有效方案[4-5]。 但外科手術容易對患者甲狀旁腺造成誤傷，進而影響其預后，術后并發(fā)癥較多，延緩患者術后恢復進度[6-7]。 因此，術中精準區(qū)分開患者甲狀旁腺和需切除的病灶，對血供來源進行評估，盡可能在不損傷甲狀旁腺前提下完成手術， 促進腺體血流正常運行， 是提高患者手術安全和改善預后的關鍵前提[8-9]。

基于此， 本次研究針對行雙側甲狀腺全切術治療患者，聯合膜解剖技術進行治療，結果顯示觀察組術后甲狀旁腺素、血鈣水平均高于對照組，而甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且P<0.05，表明此類方法具有較高可行性。其中，膜解剖技術在全切外科手術中的應用，是貼近患者甲狀腺被膜來完成解剖分離， 結扎時對細小血管（包括三級血管分支）主張上近下近原則做好對應處理， 無需結扎甲狀腺下動脈主干就能達到精準止血目的， 避免患者術中大出血而影響手術視野，保證手術視野環(huán)境的清晰程度，有利于精準辨別甲狀旁腺[10-12]。 與此同時，患者術中喉返神經充分暴露，便于主刀醫(yī)生更好保護喉返神經，且醫(yī)生處理上級時注意需盡可能拉長與環(huán)甲肌的間距，從而降低患者喉返神經損傷概率[13-14]。 此外，聯合膜解剖技術能在不碰觸患者甲狀腺下動脈主干和甲狀旁腺動脈血供、回流靜脈前提下，避免損傷患者甲狀旁腺，是提高其甲狀旁腺素、血清鈣水平的有效術式，有利于維持正常生理功能，進而降低患者甲狀旁腺功能減退率發(fā)生風險[15]。

綜上所述，患者行雙側甲狀腺全切術治療時，聯合膜解剖技術應用， 既能有效保護其甲狀旁腺功能，提高患者甲狀旁腺素和血鈣水平，又能改善預后， 降低患者甲狀旁腺功能減退率及并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，值得臨床推廣。