TVT-A 與TVT-O 治療女性壓力性尿失禁臨床療效評價

徐繼東，曹勝，余義，黃紅衛

(1.江西省湖口縣人民醫院泌尿外科，湖口 332500；2.南昌大學第二附屬醫院泌尿外科，南昌 330006)

壓力性尿失禁 （Stess Urinary Incontinence，SUI）指打噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現不自主尿液自尿道外口漏出。 多見于女性。 約23%～45%女性有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁[1]。 其手術治療方法眾多，其中無張力尿道中段懸吊術為首選手術方式， 包括經恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術（TVT）和經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術（TVT-O）。 TVT 容易發生膀胱和髂血管損傷，而TVT-O 雖然避免了TVT 的這一缺點， 但術后腹股溝疼痛是其常見并發癥[2]。 為此，我院與南昌大學第二附屬醫院開展單切口徑陰道尿道中段可調懸吊術（TVT-A）手術30 例，發現患者術后腹股溝疼痛發生率明顯降低，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院與南昌大學第二附屬醫院2018 年5 月至2021 年7 月住院手術治療的女性壓力性尿失禁患者60 例作為研究對象，隨機將患者分為觀察組(TVT-A 組)和對照組(TVT-O 組)，每組各30 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合國際尿控學會（ICS）的SUI 診斷標準的、經非手術治療無效的中重度患者。 排除標準：雖符合ICS 的SUI 診斷標準，但具有以下情況之一者，既往行抗尿失禁手術患者、輕度SUI 患者、急迫性尿失禁患者、混合型尿失禁中的急迫性尿失禁為主的患者、 神經源性膀胱患者、不能耐受手術患者。 所有患者均自愿簽署手術知情同意書， 此項研究經醫院倫理委員會審查批準同意。 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法 所有患者術前1 d 予0.5%碘伏沖洗陰道。 手術采取硬膜外麻或/和腰麻， 均取膀胱截石位。 術中向膀胱注水250 mL，觀察尿控情況。 術后留置導尿。

1.3.1 TVT-A 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開陰道前壁約1.5 cm， 分離陰道前壁與尿道間隙至恥骨降支，置入引導器，分別在10、2 點鐘處推動引導器固定錨栓，釋放錨栓，撒出引導器，調節吊帶松緊度，插入探針推進吊帶鎖住錨栓，將吊帶固定于閉孔筋膜， 以2-0 可吸收縫線連續縫合陰道壁切口。 陰道內填塞0.5%碘伏紗布。

1.3.2 TVT-O 組 于尿道外口下1.0 cm 處縱向切開陰道前壁口約1.5 cm， 鈍性分離陰道前壁與尿道間隙，充分暴露尿道后壁，穿刺針攜帶吊帶穿過閉孔內側面，內收肌群，自大腿根部穿出皮膚，調節吊帶，剪除多余部分，以2-0 可吸收縫線縫合陰道壁切口，縫合包扎皮膚切口。 陰道內填塞碘伏紗布。

1.4 觀察指標 （1）手術情況。 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數、膀胱損傷、尿道損傷、切口感染。（2）治愈率。患者術后自愿接受隨訪， 分別于術后1 月、3 月、6月、9 月、12 月進行。 使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）和患者整體印象改善度（PGI-I）進行評定。 客觀療效：治愈為癥狀消除，能自控排尿，咳嗽等腹壓增加時無尿失禁；好轉為癥狀改善，咳嗽等腹壓增加時尿失禁減輕；無效為癥狀無任何改善甚至加重。 主觀療效：PGI-I判斷標準為分為7 級， 明顯改善7 分、 有改善6分、比術前稍好轉5 分、沒有明顯變化4 分、比術前稍差3 分、比術前差一些2 分、比術前明顯差1分。6～7 分為完全治愈，5 分為好轉，1～4 分為無效。治愈和好轉均為有效。 （3）術后并發癥。 因性生活隨訪依從性差， 故主要比較術后排尿困難和腹股溝疼痛。 術后腹股溝疼痛評定采取可視疼痛評分標準（Visual Analog Scale，Vas）分0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，可耐受，不影響休息；4～6分：疼痛并影響睡眠，但尚能耐受；7～10 分：強烈疼痛，難以耐受。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析。 呈正態分布的計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，以[n（%）]表示計數資料，對比行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，術中無膀胱、尿道損傷，術后無切口感染，無血腫。 兩組患者手術時間，術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數以及治愈率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。 通過1 年的術后隨訪， 兩組患者均未出現術后排尿困難，TVT-A 組30 例術后出現2 例腹股溝疼痛，疼痛持續2～3 d， 平均2.4 d,VAS 疼痛評分2 分1例，3 分1 例，發生率6.6%。 而TVT-O 組30 例術后出現7 例腹股溝疼痛，疼痛持續2～7 d，平均3.4天，VAS 疼痛評分2 分1 例，3 分3 例，4 分2 例，5分1 例， 發生率23.3%， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者圍手術期情況比較

表3 兩組患者術后隨訪結果比較[n(%)]

3 討論

SUI 是影響女性生活質量的常見病。我國成年女性的患病率為18.9%，在50～59 歲年齡段患病率可達28.0%[3]。 長期以來由于社會經濟、文化教育、心理等因素，導致就診率較低。 隨著我國國民經濟的發展和人民生活水平的提高，SUI 已成為公共衛生問題，對患者的生理、心理、社會、經濟造成很大影響，曾被稱為“不致命的社交癌”[4]。 本病依據病史、體格檢查以及一些輔助檢查確定診斷，盆底二維超聲可為早期SUI 的診斷提供幫助， 提高早期SUI 的診斷率[5]。 其治療方法包括非手術治療和手術治療，手術是治療中、重度SUI 的有效方法。 手術方法包括無張力尿道中段懸吊術和腹腔鏡下Burch 術， 其中無張力尿道中段懸吊術為首選術式。

Delancey[6]于1994 年提出“吊床理論”，認為腹壓增加時，引起尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一。據此，Ulmsten[7]于1996 年率先開展了TVT（經恥骨無張力尿道中段懸吊術）手術，為SUI的治療帶來了全新的革命。 通過手術改變盆底的解剖結構，增加膀胱頸和尿道的控尿能力，從而降低尿失禁的發生。 但術中容易導致膀胱和髂血管損傷等并發癥。 為了避免術中膀胱和髂血管損傷的發生，2003 年De leval 等[8]在TVT 手術基礎上，開展了TVT-O （經閉孔無張力尿道中段懸吊術），經閉孔途徑(inout)，遠離膀胱、尿道，血管、神經減少了對其損傷的并發癥的發生， 術中不需常規行膀胱鏡檢查，操作簡單[9]。 但TVT-O 手術因吊帶對肌肉、神經的刺激和壓迫，術后腹股溝疼痛常有發生[10]。2005 年單切口微小吊帶（AjustTM）問世[11]，2006 年開展了單切口尿道中段懸吊術[12]。

本研究中的兩組患者均未出現膀胱損傷、尿道損傷、切口感染、排尿困難，兩組患者手術時間、術中出血量、留置尿管時間、平均住院天數、治愈率無顯著差異（P>0.05），表明TVT-A 與TVT-O 手術效果相同。

TVT-A 組患者術后出現腹股溝疼痛2 例，發生率6.6%，程度較輕，持續時間短，而TVT-O 組患者術后出現腹股溝疼痛7 例，發生率23.3%，比文獻報道稍高[13]，而且程度較重，持續時間較長。兩組患者術后腹股溝疼痛發生率有顯著差異（P<0.05），TVT-A 組較TVT-O 組明顯減少，TVT-A 手術具有顯著優點。 其原因是TVT-A 吊帶不經過內收肌群和皮膚，吊帶固定于閉孔筋膜，穿行路徑較TVT-O縮短，吊帶長度一般僅需12 cm 左右，從而減少了對肌肉的損傷和刺激， 同時對閉孔神經分支影響較小。 加上吊帶材質的改進，使吊帶硬度降低，彈性高，組織相容性更好，排斥反應更少，還可減少對陰道壁的腐蝕。 因此TVT-A 手術患者術后腹股溝疼痛發生率明顯低于TVT-O 手術[14-15]。

TVT-O 手術需要陰道前壁1 個切口和皮膚2個切口， 而TVT-A 手術僅需陰道前壁1 個切口，只有入口，無皮膚切口，減少了肌肉、神經、血管損傷的風險。AjustTM 吊帶在設計上增加了可固定的錨栓和雙向可調節裝置， 術中可以視情況進行調節，從而使吊帶的松緊度更合適。 因此手術具有操作簡單、創傷更小、安全性高等特點。

綜上所述，TVT-A 手術治療SUI 效果良好，更加微創，操作更簡單、更安全，術后并發癥少。 值得臨床推廣應用。