病案首頁質控方法的研究及效果分析

張興艷

(沂源縣人民醫院 山東 淄博 256100)

病案管理是加強醫療質量數據信息質量治理的主要進路，也是促進醫療服務標準化、同質化的重中之重。現今醫療衛生體制發生大幅度改革，屬于醫療行業中“深水區”，重點提升醫療管理的精細化、科學化、信息化程度，破解病案管理質控難題的指標何處可尋？“病案首頁質控”，一個一直默默無聞的術語，正被專家學者、醫院管理者在各種會議、論壇上越來越多地強調。據調查，眼下仍有為數眾多的醫院在提取病案首頁信息數據中，發現數據的完整性及準確性難盡人意。為了提升病案首頁數據信息的提取質量，有效提升病案管理質量，本文以某市三甲醫院對于病案首頁數據實施質量管理工作中出現的問題，擬定相關管理措施時，主要以病案首頁數據質量得到保證為主，詳細分析去年醫院中的病案首頁數據，并對采取何種方式可使病案首頁數據的完整性和準確性得到保證做分析，并提出建設性意見。

1 一般資料與方法

1.1一般資料

在2020年，某市三級甲等醫院依據“HQMS和CMIS系統”日報錯信息的反饋內容，對相關數據資料進行統計分析。經對90271份病歷的日報錯誤進行匯總，其與醫院電子病歷信息相比分析，針對報錯病案首頁的信息類型、數量及占比予以歸納剖析。在該醫院績效考核指標體系中，67個指標中有32個是關于醫療質量，其中9個指標的數據直接來自病案首頁，占所有指標的13.4%，占醫療質量指標的28.1%，病案首頁重要性可見一斑。

病案首頁信息如此重要，那么，怎樣筑牢質控擔責之堤？該醫院在病案首頁管理上是否做到各司其職呢？調查發現，影響病案首頁質控的主要有四大因子。醫生：對主要診斷及手術操作選擇原則不熟悉，主要精力放在診療和手術，科室主任疏于督查。編碼員：與臨床科室醫護交流欠缺；專業技能繼續教育斷檔。 管理：存在病案首頁質量督查考核“溫吞水”現象；疾病和手術操作編碼庫更新落伍等。

其他：信息化“智庫”力量不足，難以實現智能提醒和邏輯錯誤校驗，系統質控卡頓。

1.2方法

為了切實提高病案首頁質量，自2019年7月至今，該醫院加強了病案常態化質控工作。

①組織編碼員參加崗位技能培訓，學習主要診斷選擇原則、針對疾病、手術操作給予特殊編碼。認真規范編碼規范編碼和名稱，只允許使用標準字庫中的名稱和編碼，不得擅自增加編碼和名稱，支持分離編碼原則，比如“疼痛”既可作為疼痛科患者的主要診斷，也可作為腫瘤晚期患者保健治療時的附加診斷編碼單編。

②定期組織臨床醫師參加病案首頁質控培訓，包括首頁中病理診斷和損傷的外部原因填寫的要求、常見疾病和手術的編碼規則，總結病案首頁編目中常見的問題，結合具體病例探討疾病編碼的選擇，提高臨床病案首頁填寫的正確性。

③病案首頁質量督查通報制度化，編碼員每天選擇10本病歷進行首頁質量檢查，每月發布《病案首頁質量督查通報》，以刀刃向內的態度檢視問題，及時警醒，切實增強病案首頁質控意識。

④區間編碼員編碼質量互查，每月確定一個質控科室，定期開展互查互學互促觀摩推進會，集中觀摩編碼員首頁編目質控的成果，總結互查過程中發現的突出問題，深入推進編碼質量規范化建設。

⑤病案首頁數據質量信息質控，病案首頁填報的數據量雖難以固定，但數據質量仍有可提高的空間。要優化病案首頁生成的系統化流程，對重要的基礎信息進行結構化控制，對部分信息實現后臺的自動采集，切實提高病案首頁填寫的效率。

1.3 評價標準

2016年6月，國家衛健委擬定了《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》，在2021年1月15日有印制了《病案管理質量控制指標(2021年版)》，并詳細發放，針對病案首頁質量控制、數據填寫等給予準確要求。該醫院以病案首頁填寫項目為依據，細化了病案首頁評分標準，分為患者基本信息、診斷、診療以及費用信息等四類，按照信息的重要程度賦予相應分值，建立病案首頁質量考核標準。病案首頁數據標準主要涉及病案首頁數據庫結構標準化、數據元值域代碼標準化、醫療術語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。

1.4 統計學方法

針對管理前后的病案首頁質量合格率、醫患糾紛發生率、病案缺頁缺項比例、病案管理者智能考核合格率等。經過調研，隨機抽查了該醫院住院病案首頁數據145項，必填項82個，績效考核項55個，嚴格依據《住院病案首頁數據質量管理與控制指 標》(2016年)對采集指標進行詳細分類，以下四類：

A類：患者信息

B類：住院信息

C類：診療信息

D類：費用信息

其中，145個首頁數據采集項字段代碼、數據類型、長度、是否必填、必填依據，填寫說明。82個首頁數據必填項和條件必填項如下圖所示：

字段名稱數據采集項是否必填字段名稱數據采集項是否必填A01組織機構代碼必填A18現住址必填A02醫療機構名稱必填A19現住址電話必填A11姓名必填A22聯系人姓名必填A12C性別必填A23聯系人關系必填A13出生日期必填A24職業必填A14新生兒入院體重條件必填A27醫療付費方式必填A15新生兒出生體重條件必填A28病案號必填A16籍貫必填A29住院科室必填A17戶口詳細地址必填A30住院天數必填

圖中“是否必填”標注為“必填”，或滿足某些數據采集項要求時必填項，數據不能為空或NULL，如無數據，填寫英文橫線“-”，否則計為缺項，判斷為不完整。設置邏輯校驗，條件必填項在滿足相應條件后必填，如無數據，計為缺項。

2 結果

2.1病案首頁質量改進前

2018年，該醫院上報81783份病案首頁信息數據，實時上報80211份病案首頁數據，上報成功率占比為98.09%。在上報的80221份病歷中，其中報錯的病歷有1562份。其中有565份(36.17%)“病案首頁基本情況漏填”的病歷，有432份(27.66%)“出院診斷填寫錯誤”的病歷，有346份(22.15%)病案首頁重復入庫的病歷，有183份(11.72%)“病案首頁邏輯性信息錯誤”的病歷，其他占2.3%。在報錯的1526份病例中，565份(36.17%)“病案首頁基本情況漏填”的病歷，432份在出院時病案首頁診斷填寫錯誤的病歷，占報錯比例的27.66%。見下表。

HQMS病案首頁報錯信息情況表

①存在的數據采集盲點。醫院患者的診療信息、基本信息、費用信息等伴有一定缺陷；患者的基本信息、診療信息、住院信息、費用信息等標注不清，常常出現空缺、未統一口徑、錯誤邏輯、錯項、數據不準確、不完整等情況，在電子病歷中提出，并分散數據，提高了采集難度。

②規范性差，標準化程度低。問題病案中，首頁信息幾乎全部為人工填寫，多為描述型信息，如“入院途徑”、“過敏藥物”等等，填寫信息不確定性較大，病案首頁信息數據錯可比性差。針對出院診斷手術操作技術、疾病名稱，醫生主觀性大，表達方式欠規范。

2.2病案首頁質量改進后

通過質控改進，該醫院隨機抽取了2020年1-6月腦病科、消化內科、骨科、普外科、泌尿外科、婦產科病案首頁各200份，并在2021年的出院病案中隨機抽取相同科別、數量的病案首頁，比較質量改進前后病案首頁填寫缺陷率的差異。改進前病案首頁漏填率為39%，改進后降低至14%。病案首頁錯誤率由原來的37%降低至19%，其他如病案首頁錯誤率、主要診斷填寫錯誤率、其他診斷漏填率、主要手術填寫錯誤率、其他手術漏填率等多方面均有所改善。

3 討論

在1562份報錯的病歷中，病案首頁出院診斷結果填寫錯誤的病案有447份。原因如下：

①醫生診斷措施：通常，醫生往往容易將疾病的癥狀作為主要診斷，病案首頁的主要診斷一旦選擇癥狀編碼，那么就默認為醫生沒有診斷出本次入院的癥狀由何種疾病導致。例如，某高空墜落傷患者，入院時按時間順序先后診查出“骨盆骨折、肋骨骨折、脾破裂，做了脾切除手術”。而醫師主要診斷填寫“骨盆骨折”(S32.8)，其主要診斷應為“脾破裂”(S36.0)。

②編碼人員缺乏對病歷整體理解能力當兩種疾病相關聯，如需要使用聯合編碼，卻分開編碼，導致編碼分割，隨之出現診斷錯誤情況。如“彌漫性腹膜炎、闌尾穿孔、急性闌尾炎”等疾病，其編成“急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎”，“尿毒癥合并肺部感染、肺水腫”應編為“尿毒癥性肺病”等。

③病案首頁資料重復錄入：病歷歸檔質量屬于病案管理的焦點內容。病案首頁重復錄入系統的病案有183份，其在總報錯病案中占比為22.15%。因此醫院數據對接的程序為“電子病歷進行編碼和歸檔HIS系統”獲得病案首頁的相關信息，CMIS導入數據實現數據實時對接”。因醫院調試中心設備時對接出現了斷層，加之缺少行之有效的DRG分析工具，進而出現少數病案首頁重復錄入病案庫。

④邏輯性信息錯。在1526份報錯的病案信息中，充分反饋病案資料，有183份“邏輯性信息錯誤”的病歷，占比為11.72%。最常見的情況為在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數不確切；住院時間天數，部分醫院出院時間沒有統一的規定，醫院存在幾個標準，住院天數與住院/出院時間進行比對，存在邏輯錯誤；比如，女性患者到醫院治療前列腺等。

4 結語

總之，加強病案首頁質量管理，推進信息管理更加科學化、規范化、精細化，必須強化臨床管理，提高診斷技能，強化臨床醫生首頁規范填寫培訓，強化編碼員編碼規則培訓，深入推進臨床醫師和編碼員通力合作，全面提升首頁病案首頁數據質量。

①抓質控源頭。對病案資料進行總結，組織質量管理人員，對臨床醫生進行崗位規范化培訓，特別內容為主要手術方式、診斷方法、操作措施。臨床醫師主動實施病案首頁、內容質控管理，主動填寫并配合規范化培訓，對填寫質量進行檢查，確保首頁信息的完整、準確。針對新上崗醫師，加強開展崗前培訓，自源頭上將病案書寫質量提升。針對病案統計室中的編碼員、質控醫師、統計人員等進行組織，嚴格依照規范對病案首頁進行填寫，并培訓工作人員良好使用信息，由專人負責對患者的病案資料進行錄入、核查，對病案信息錄入情況進行嚴格把控，保證病案首頁信息的可靠性、真實性，力求將病案管理人員的能力進行提升，讓其專業的角度對病案首頁數據質量進行審核，提升處理問題的能力。②抓智慧質控。在病案首頁數據質量控制中需使用信息系統，構建完善的校驗規則體系，快速搭建起校驗規則應用。在多種病案管理環節中，依照校驗規則進行病案首頁填寫、入院登記、數據報送、病案首頁接收等，設計手術編碼、疾病編碼、損傷與中毒編碼、病理診斷編碼，與相關項目之間進行非空校驗，在病案統計管理程序中，需通過數據接收環節，對病案首頁數據質量進行有效校驗，經編碼員對異常情況予以負責，并進行仔細審核。

③抓質控體系。構建常態化、制度化檢測和評估機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，改進目標可制定績效管理，形成約束機制。質量控制與評價辦公室每月按科室抽取病歷對照質控標準進行檢查，對于90分以下的病歷與主管醫師進行談話，督促改正并落實處罰。每周組織專家到相關科室反饋病歷質量考核結果，按照《診斷學》《臨床診斷學》《病歷書寫基本規范》《醫療機構管理規定》《住院病案首頁數據填寫質量規范》《電子病歷應用管理規范(試行)》《醫療質量安全核心制度要點》《醫療糾紛預防和處理條例》等文件要求給予相應的示范講解，對病案首頁質量進行探索，并應用在醫院質量考核績效工作中，切實提升病案首頁內涵質量。