理筋動髕手法聯合關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療早期輕中度膝骨關節炎療效觀察※

陳泓穎 趙 勇 秦偉凱 韋俊余 白萬輝

(1.北京中醫藥大學2018級碩士研究生，北京 100029；2.中國中醫科學院望京醫院骨傷綜合科，北京 100102)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床常見的老年性退行性慢性骨關節疾病，常伴有膝關節軟骨退變和骨刺增生[1]。究其原因，膝關節周圍的肌肉、韌帶等結構在KOA的形成和疾病進展過程也具有關鍵作用。目前，階梯療法在國內外得到廣泛認可[2]。對于早期的輕中度KOA患者，關節腔注射玻璃酸鈉是其主要治療方法，可以明顯緩解疼痛[3]。但玻璃酸鈉只能改善膝關節內環境，關節外的肌肉、韌帶的功能狀態不能得到改善，治療效果仍然存在不足之處。為更好地改善患者不適癥狀，2019年6月至2020年12月，我們采用理筋動髕手法聯合關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA患者30例，并與關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療30例對照，觀察療效及對患者疼痛癥狀和功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為中國中醫科學院望京醫院骨傷綜合科門診早期輕中度KOA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男12例，女18例；年齡50～70歲，平均(65.83±6.48)歲；病程2～8個月，平均(5.7±3.8)個月；左側15例，右側15例；輕度12例，中度18例；體質量指數(BMI)20～37，平均25.87±2.58。對照組30例，男10例，女20例；年齡50～65歲，平均(68.27±5.04)歲；病程1～9個月，平均(5.3±3.6)個月；左側17例，右側13例；輕度10例，中度20例；BMI 18～29，平均25.25±4.24。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡50～70歲；③符合早期輕中度KOA診斷標準[5]，早期標準為近期出現膝部位疼痛不適，主要表現在局部關節負重進行屈伸活動時癥狀明顯加重；關節未見明顯畸形，在關節間隙及周圍可觸及輕度壓痛，X線攝片提示Kellgren-Lawrence (K-L)分級為Ⅰ～Ⅱ級；④在膝關節周圍肌肉組織上觸到“筋結”或有明確的壓痛點；⑤患者自愿參加本課題研究并簽署知情同意書；⑥本研究經中國中醫科學院望京醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2.3 排除標準 ①有關節腔注射治療禁忌證者；②膝關節出現紅、腫、熱、痛急性期炎性反應者；③膝關節及周圍皮膚出現破損；④正在進行其他疾病治療或試驗觀察，可能對本研究的觀察指標產生影響；⑤有血液方面疾病或有出血傾向的患者，如紫癜、血友病等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療。患者仰臥位，雙膝自然伸直，不能伸直膝關節的患者，膝關節下墊一方枕。定位穿刺點：髕骨外側，上1/3水平，即髕骨和股骨外側髁之間的髕骨后間隙或髕骨內側中點。用碘伏常規消毒，鋪無菌洞巾，操作者經穿刺點將玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20051838)3 mL注入關節腔，注入后使患者活動膝關節使藥液分布均勻。注射完畢后穿刺點采用無菌敷料加壓包扎，24 h內保持敷料干燥，避免感染。每周1次，共治療5次。

1.3.2 治療組 先用理筋動髕手法松解腿部肌肉，再予關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療。手法主要分為理筋和動髕兩方面。患者先取俯臥位后仰臥位，自然放松。術者位于患者患側，重點松解股直肌、股內側肌、股外側肌、髂脛束、股二頭肌、腓腸肌內外側頭、髕韌帶、脛骨前肌、小腿外側肌群，選取內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻、血海、阿是穴等部位，術者用揉法、法、拿法、推法沿上述肌肉起止點逐一松解，自上向下按摩15～20遍，以拇指點按法由輕及重再由重及輕施于上述穴位及疼痛部位，每部位操作約20 s；術者一手置腘窩處固定患膝，另一手五指分開置于髕骨周圍，分別以拇指和四指為支點向上、向下、向左、向右，4個方向推壓髕骨，然后五指緩緩提拿髕骨，同時用拇指揉法按摩疼痛點，以上3種動作反復2～3次；最后醫者兩手對掌依次拍打大腿內側和外側、前側和后側肌群，小腿前外側、后側和內側、外側肌群，各10～15次。每周治療1次，共治療5次。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度 2組治療前及治療3、5次后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]評價疼痛程度。從0到10等尺度劃分疼痛的分值，0分表示無痛，10分為最嚴重的疼痛。讓患者直觀形象地對自身的主觀疼痛程度進行記錄。

1.4.2 膝關節功能 2組治療前及治療3、5次后采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分[7]評價患者膝關節功能，包括運動和靜息狀態下的疼痛評分，不同日常生活運動下膝關節的功能評分和腫脹程度，查體獲得膝關節的活動范圍、腿部肌肉力量分級等，從患者的主觀感受和醫師的查體兩方面獲得膝關節較為全面的評價。評分越低說明膝關節功能越差。

1.4.3 動態平衡功能 2組治療前及治療3、5次后采用起立-行走計時測試(TUGT)[8]評價患者動態平衡功能。操作者計時開始的同時讓患者從座位上站起，不借助任何外力，沿標記線行走3 m后到達標記點，再立即返回座位坐下，記錄所用時間。囑患者休息1 min后再進行第2次測試，取2次測試結果平均值。患者常因疼痛、肌肉萎縮等因素行走功能受限，TUGT結果可以準確反映患者功能性步行能力和膝關節活動能力。TUGT時間越長代表膝關節活動功能越受限。

1.4.4 中醫證候 2組治療前及治療3、5次后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]對關節疼痛、僵硬、腫脹中醫證候進行評分。評分標準為關節疼痛0～3分，腫脹、僵硬0～4分，分值和證候嚴重程度成正比。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]。治愈：膝關節疼痛消失，腫脹消除，關節活動度恢復正常，證候評分改善率≥95%；顯效：膝關節疼痛明顯減輕，腫脹明顯消散，關節活動度明顯提高，70%≤證候評分改善率<95%；有效：膝關節疼痛稍減輕，腫脹稍微消散，關節活動度稍提高，30%≤證候評分改善率<70%；無效：膝關節疼痛未減輕，腫脹未消散，關節活動度未提高，證候評分改善率<30%。證候評分改善率為治療前后評分的差值占治療前評分的百分比。

2 結果

2.1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關節評分比較 治療5次2組疼痛 VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，HSS膝關節評分均升高(P<0.05)，且治療5次治療組疼痛 VAS低于對照組(P<0.05)，HSS膝關節評分高于對照組(P<0.05)。治療3次2組疼痛 VAS、HSS膝關節評分與本組治療前及組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療5次2組疼痛 VAS、HSS膝關節評分與本組治療3次比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前及治療3、5次疼痛 VAS、HSS膝關節評分比較 分，

2.2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較 治療5次2組TUGT時間均較本組治療前縮短(P<0.05)，且治療5次治療組TUGT時間短于對照組(P<0.05)。治療3次2組TUGT時間與本組治療前及組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療5次2組TUGT時間與本組治療3次比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療3、5次TUGT時間比較

2.3 2組治療前及治療3、5次中醫證候評分比較 治療3、5次2組中醫證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療5次2組均較本組治療3次降低(P<0.05)，且治療3、5次治療組各評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療3、5次中醫證候評分比較 分，

2.4 2組療效比較 治療組總有效率93.33%(28/30)，對照組總有效率83.33%(25/30)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較 例

3 討論

KOA病理基礎是軟骨細胞和軟骨外基質的代謝失衡，會出現透明質酸鈉合成分泌減少。有研究證實，補充外源性玻璃酸鈉可以起到潤滑關節、參與修復軟骨及保護關節的作用[10]。但關節腔注射玻璃酸鈉不能解決周圍肌肉的緊張攣縮狀態。

KOA屬中醫學“膝痹”范疇。治療膝痹要先治療筋痹[11]。“筋者也，所以束節絡骨”(《雜病源流犀燭》)。正常情況下，下肢負重由內、外側脛股關節共同承擔，膝關節周圍的肌肉韌帶如股四頭肌、髕韌帶、腓腸肌內外側頭對髕骨起著約束作用，共同維持膝關節的生物力學穩定[12]。當出現KOA后通常伴有軟骨的破損和骨質的代償性增生，骨質結構的改變導致負重力線異常，出現應力的重新分布，牽拉膝關節周圍髕腱及股四頭肌，應力集中處的肌肉韌帶痙攣甚至攣縮，出現膝關節周圍肌肉力量的失衡狀態[13]，產生代償性增生肥厚，出現軟硬度不同的束狀、條索狀、顆粒狀結節的“筋結”[14]。筋膜腔室內的高壓力使得原本痙攣的肌肉更加緊張，卡頓壓迫神經末梢引起疼痛[15]。有學者證實，KOA患者的疼痛不是來自關節軟骨病變，而是由膝關節周圍肌肉韌帶的病變引起[16]。“經筋治骨”，基于經筋理論用中醫特色理筋動髕手法松解膝關節周圍筋結，達到“結解則松，筋松則柔，筋柔則順，筋順則通，通則不痛”的治療效果[17]。理筋手法從膝關節外治療，緩解膝周痙攣的肌肉，降低周圍肌肉腱膜的牽拉和張力，達到新的應力平衡，維持膝關節生物力學的穩定[18]。“諸筋者，皆屬于節”(《素問·五臟生成》)。有學者發現，KOA患者股四頭肌的高張力狀態會引起髕骨在運動軌跡上的位移[19]。運用手法復位可以放松股四頭肌，同時增加膝關節周圍肌肉力量，增強對髕骨的約束力量，使移位的髕骨恢復原有解剖位置，恢復正常的下肢力線。KOA患者可伴有膝關節腫脹，產生無菌性炎性反應，關節腔積液增多，增加關節腔的壓力。動髕手法可以擴大髕骨活動度，降低關節腔內壓力，減少磨損和疼痛[20]。《醫宗金鑒》中曰“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫”，理筋手法加速局部骨內血流動力，促進膝關節液腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)及IL-1等炎癥因子代謝[21]，減少疼痛的發生。選取膝關節周圍特定部位進行點穴刺激，可以起到舒筋活血、松解粘連、改善關節僵硬、延緩肌肉萎縮、緩解疼痛的作用[22]。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。2組治療5次疼痛VAS、中醫證候評分均降低(P<0.05)，HSS膝關節評分升高(P<0.05)，TUGT時間縮短(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05)。證實了理筋動髕手法聯合玻璃酸鈉注射液關節腔注射治療KOA的有效性，可緩解膝關節疼痛，改善中醫證候，提升膝關節功能，從筋治骨，以筋通骨，柔筋正骨，由筋調骨，體現了筋骨并重，分別從關節內、外兩方面共同治療，起到很好的治療效果。

綜上所述，理筋動髕手法聯合關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療早期輕中度KOA，在改善膝關節癥狀、緩解疼痛方面較單獨使用關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療更有效，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量較小，可能存在一定的偏倚性，有待今后臨床研究中開展大樣本、前瞻性、長期隨訪的隨機對照試驗研究，對驗證理筋動髕手法聯合關節腔注射玻璃酸鈉注射液治療KOA的有效性和臨床推廣應用提供更有力的數據支持。