歸脾湯加減聯合西醫常規治療氣血虧虛型中樞性眩暈對患者血管內皮細胞功能、腦組織血流灌注的影響※

王 新 王 娟△ 謝春榮 劉 洋 王 冉

(1.北京中醫醫院懷柔醫院腦病科，北京 101400；2.中國中醫科學院西苑醫院腦病科，北京 100091)

眩暈是人體對空間關系定向和平衡感覺障礙性疾病，誘發因素眾多，根據發病原因可分為中樞性眩暈和周圍性眩暈[1]，其中中樞性眩暈主要是由于腦部血管微循環障礙所引起，患者多伴有血管內皮細胞功能受損，顱腦動脈供血不足[2]。西醫臨床對中樞性眩暈多以控制癥狀為主，目前尚無根治性治療措施[3-4]。中樞性眩暈為中醫學治療優勢病種，總屬本虛標實之證，病在頭竅，與肝、脾、腎相關，氣血虧虛是其主要證型，臨床表現為眩暈、神疲懶言、倦怠乏力等，治當益氣補血，健運心脾[5-8]。2019年4月至2021年7月，我們采用歸脾湯加味聯合西醫常規治療氣血虧虛型中樞性眩暈43例，并與單純采用西醫常規治療42例對照，觀察臨床療效及對血管內皮細胞功能和腦組織血流灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部85例均為北京中醫醫院懷柔醫院腦病科門診收治的氣血虧虛型中樞性眩暈患者，采用隨機數字表法分為2組。治療組43例，男18例，女25例；年齡38～68歲，平均(57.45±7.12)歲；病程1～8年，平均(5.24±1.24)年。對照組42例，男20例，女22例；年齡35～64歲，平均(56.72±7.25)歲；病程1～7年，平均(5.13±1.15)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《眩暈急診診斷與治療專家共識》[9]中中樞性眩暈的診斷標準：中樞前庭通路病變所致，伴有眩暈、惡心、嘔吐及其他腦干癥狀與體征。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》中氣血虧虛型眩暈[10]的診斷標準，主癥：眩暈；次癥：神疲懶言，乏力自汗，面色無華，唇甲淡白，心悸少寐；舌脈：舌質淡嫩，苔薄白，脈細弱。包括主癥及2項次癥，并結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡35～68歲；治療前1個月未接受過相關治療；患者知情同意并自愿參加本研究，均簽署知情同意書，且本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；治療前1周服用過可能導致眩暈的藥物者；不能嚴格按照治療方案進行治療者；治療過程出現嚴重并發癥中斷試驗者；對本研究藥物過敏者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20050299)0.2 g，每日3次口服，連續治療2周；鹽酸納洛酮注射液(北京四環制藥有限公司，國藥準字H20055758)2.4 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次，靜脈滴注，連續治療2周。同時囑患者注意控制血壓、血糖，飲食宜清淡，適當運動。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上聯合應用歸脾湯加減治療。藥物組成：黃芪30 g，龍眼肉20 g，酸棗仁20 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸10 g，熟地黃10 g，遠志10 g，炒扁豆10 g，木香6 g，甘草6 g。脾虛濕盛者，加澤瀉10 g、薏苡仁10 g；心悸少寐甚者，加合歡皮10 g、首烏藤10 g；自汗時出者，加防風15 g、浮小麥10 g；血虛較甚者，加紫河車15 g、阿膠10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，連續治療2周。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中相關內容擬訂[11]，根據患者證候表現分為無、輕、中、重，主癥眩暈分別評為0、2、4、6分，次癥神疲懶言、乏力自汗、面色無華、唇甲淡白、心悸少寐分別評為0、1、2、3分，評分越高表示證候表現越明顯。②比較2組治療前后血管內皮細胞功能指標變化情況，包括一氧化氮(NO)、內皮素-1(ET-1)、降鈣素基因相關肽(CGRP)，均采用日本日立公司7600型全自動生化分析儀檢測。③比較2組治療前后腦組織血流灌注指標變化情況，包括腦血流量(rCBF)、相對腦血容量(rCBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)，采用德國西門子公司1.5 T Siemens Avanto MRI掃描儀檢測。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]，以中醫證候評分減分率進行評價。臨床痊愈：患者癥狀、體征消失，中醫證候評分減分率≥95%；顯效：患者癥狀、體征明顯改善，中醫證候評分減分率<95%，≥70%；有效：患者癥狀、體征有所減輕，中醫證候評分減分率<70%，≥30%；無效：患者癥狀、體征無改善甚至加重，中醫證候評分減分率<30%。中醫證候評分減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行?(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率90.70%(39/43)，對照組總有效率73.81%(31/42)，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無華、唇甲淡白、心悸少寐評分和總分與本組治療前比較均降低(P<0.05)，且治療組治療后眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無華、心悸少寐評分和總分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后血管內皮細胞功能指標水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血管內皮細胞功能指標NO、CGRP水平均升高(P<0.05)，ET-1水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)，ET-1低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血管內皮細胞功能指標水平變化比較

2.4 2組治療前后腦組織血流灌注指標變化比較 與本組治療前比較，2組治療后腦組織血流灌注指標rCBF、rCBV均增大(P<0.05)，MTT、TTP均縮短(P<0.05)，且治療組治療后rCBF、rCBV大于對照組(P<0.05)，MTT、TTP短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后腦組織血流灌注指標變化比較

3 討論

眩暈是腦病科臨床的常見病，發病率約為5%～8%，且隨著年齡增長發病率呈上升的趨勢，老年人患病風險約為年輕人的3倍[12]。中樞性眩暈是眩暈常見類型，多因前庭通路病變所致，一般與腦動脈粥樣硬化、椎-基底動脈供血不足等明顯相關[13]。西醫多采用血管擴張藥物、前庭抑制劑治療，目的在于減輕眩暈及其伴隨癥狀，但因發病原因眾多，臨床難以一時診斷，多采用“邊治療，邊檢查，先對癥，后查因”的方法，治療效果并不穩定[14-15]。丁苯酞是一種人工合成藥，具有很好的抗腦缺血作用，可明顯提高腦血管內皮細胞功能，促進毛細血管增生，改善腦缺血區域的微循環和血流量，減輕腦水腫，有效改善眩暈癥狀[16]。納洛酮為阿片類受體拮抗劑，一般認為腦缺血、缺氧后導致內源性β-內啡肽濃度升高是引起眩暈的主要原因之一，而納洛酮能夠拮抗β-內啡肽的增加，逆轉前庭中樞部β-內啡肽神經元的繼發損害，同時還能改善腦內缺血區神經元的電活動，增加神經元興奮性，增加缺血區血液流量，從而改善眩暈癥狀[17]。

中樞性眩暈屬中醫學眩暈的范疇，其病位在腦竅，以眼花、頭暈為主要表現。歷代醫家對于眩暈的病因病機均有研究，并根據不同的致病特點形成了因風致眩、因火致眩、因痰致眩、因瘀致眩、因虛致眩等學說，但總體可分為虛、實2類，正虛為本，邪實為標。氣血虧虛是眩暈的主要證型之一，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養，不能上榮頭目而致眩暈[18]。隋·巢元方《諸病源候論·風頭眩候》中有言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，血氣與脈并于上系，上屬于腦?！泵鳌ね踅B隆《醫燈續焰》言：“頭以法天,諸陽之首,又云清陽出上竅,而目在其中，清陽者氣也，氣不足則不能上達，以致頭目空虛，而眩暈時時作矣?！泵鳌埥橘e《景岳全書·眩暈》言：“原病之由，有氣虛者，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當升陽補氣。有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當益陰補氣，此皆不足之證也。”均是對氣血虧虛導致眩暈的論述。又因脾為后天之本，氣血生化之源，故我們采用歸脾湯加減治療氣血虧虛型中樞性眩暈。方中黃芪、白術、黨參補脾益氣以生血，使氣旺而血生；龍眼肉、當歸甘溫補心脾，益氣血，健脾胃；熟地黃補血滋陰，益精填髓；酸棗仁寧心安神；遠志安神益智；茯苓、炒扁豆健脾化濕；木香行氣散滯；甘草調和諸藥。全方補中有行，滋而不膩，共奏益氣補血、健脾養心之功。

血管內皮細胞是位于血管內壁的一層細胞，具有多種生理功能，對血管的舒縮功能與血液的流動性具有重要調節作用，內皮細胞功能損傷是血管病變的始動因素[19-20]。NO和ET-1均由血管內皮細胞分泌，其中NO為血管舒張因子，而ET-1為縮血管物質，兩者的動態平衡對于調節血管的舒縮狀態具有重要意義，NO水平降低，ET-1水平升高，可導致血管痙攣，使腦后循環缺血缺氧而導致眩暈[21]。CGRP是一種具有舒張血管作用的活性肽，具有拮抗ET-1的作用，同時對血管內皮細胞的增殖和活化還有促進作用，CGRP水平降低，擴張血管能力下降，引發椎動脈供血不足而引發眩暈[22]。rCBF、rCBV、MTT、TTP則均是反映腦組織血流灌注情況的常用指標[23-24]。本研究結果顯示，治療組總有效率優于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫證候眩暈、神疲懶言、乏力自汗、面色無華、心悸少寐評分和總分均低于對照組(P<0.05)，血管內皮細胞功能指標NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)，ET-1水平低于對照組(P<0.05)，腦組織血流灌注指標rCBF、rCBV均大于對照組(P<0.05)，MTT、TTP均短于對照組(P<0.05)。提示歸脾湯加減聯合西醫常規治療氣血虧虛型中樞性眩暈臨床療效確切，可明顯緩解患者眩暈癥狀，改善中醫證候表現，其作用機制可能與升高NO、CGRP水平，降低ET-1水平，修復受損的血管內皮細胞功能，改善腦組織血流灌注有關。