適時再次肝素沖洗法在重癥高危患者無抗凝劑CRRT治療護理應用效果分析

丁致強 張留平 王 越 李夢婷

（東南大學附屬中大醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210009）

CRRT（連續腎臟替代療）治療可將血液中的多余水與各種炎癥遞質清除，進而使酸堿電解質維持平衡和穩定機體內環境[1]。在CRRT治療中抗凝屬于關鍵環節之一，而肝素、前列環素抗凝、低分子肝素抗凝等均為常用抗凝技術[2]。本研究對本院收治無抗凝劑CRRT治療重癥高危80例患者分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2020年6月至2021年8月收治無抗凝劑CRRT治療重癥高危80例患者臨床資料，按隨機數表分兩組。對照組40例，女21例，男19例；年齡21～78歲，平均（49.62±8.47）歲；車禍傷10例，急性重癥胰腺炎12例，多功能器官衰竭9例，慢性腎衰竭急性加重9例。研究組40例，女20例，男20例；年齡20～79歲，平均（50.21±9.76）歲；車禍傷9例，急性重癥胰腺炎8例，多功能器官衰竭11例，慢性腎衰竭急性加重12例。兩組一般資料（年齡、性別及疾病類型等）比較，差異無意義（P＞0.05）。

1.2 方法 儀器選用床旁透析機Aquarius V6機型，濾器AV600S，膜面積為1.4m2，8例血管通路包含內瘺，用單針雙腔中心靜脈置管ARROW行47例頸內靜脈置管，25例股靜脈置管。CVVHDF為治療模式，置換液為4000毫升商品置換液，血流量為180～240mL/min，每小時置換液速為2000～3000mL，每小時透析液速度為1000～2500mL。根據醫囑與患者的治療情況合理調整超濾量。兩組在治療前用肝素鈉每支為12500IU加入至500mL生理鹽水中配制成肝素鹽水，采用該肝素鹽水1000mL對濾器和管路進行預充，保留半小時，之后用生理鹽水500mL徹底將肝素鹽水放空。在治療過程中，兩組均行三通管并用生理鹽水100～150mL對管路沖洗0.5～1h，再按濾器凝血和患者實際狀況明確沖洗頻率。在此治療基礎上，研究組濾器若有凝血傾向，如流量降低、壓力改變、濾器顏色變深等，立刻回血予以上述濃度肝素鹽水1000mL對濾器和管路進行沖洗，保留10min～30min，之后用生理鹽水500mL將肝素鹽水徹底放空后則重新上機。

1.3 觀察指標和評定標準 對兩組濾器與管路單次所用時間進行比較；體外凝血判斷標準：無凝血（0級）；數條纖維-1/4濾器凝血（1級）；濾器凝血1/4～1/2（2級）；濾器凝血1/2～3/4（3級）；濾器凝血3/4以上（4級）。沖洗管路未見明顯纖維狀的凝血而濾器顏色加深，根據加深情況作為2級或以上。凝血達3級或以上適時替換濾器管路。對兩組FIB（纖維蛋白原）、TT（凝血酶時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）及PT（凝血酶原時間）等凝血四項與血小板計數進行比較[3]。

1.4 統計學處理 選用SPSS13.0統計軟件處理此研究資料，用（±s）作為計量數據，以t檢驗差異；計數數據用[%（n）]代表，以χ2檢驗差異；P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組濾器和管路單次所用時間比較 研究組濾器和管路單次所用時間比對照組長（P＜0.05）。見表1

表1 兩組濾器和管路單次所用時間比較（±s，h）

表1 兩組濾器和管路單次所用時間比較（±s，h）

組別 例數/n管路單次所用時間 濾器單次所用時間對照組 40 8.62±1.11 9.83±1.75研究組 40 13.07±2.72 14.28±0.51 t值 - 10.678 15.440 P值 - 0.001 0.000

2.2 兩組凝血四項與血小板計數比較 兩組凝血指標與血小板計數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2

表2 兩組凝血四項與血小板計數比較（±s，n=40）

表2 兩組凝血四項與血小板計數比較（±s，n=40）

組別 PT/s TT/s APTT/s FIB/(g/L) Plt/109L-1對照組14.21±1.42 13.05±1.22 27.78±2.10 1.58±0.13 219.73±17.86研究組13.88±1.36 13.11±1.34 27.59±2.64 1.61±0.19 221.08±12.09 t值 1.062 0.209 0.356 0.824 0.396 P值 0.183 0.424 0.373 0.235 0.359

3 討論

現階段，臨床對需無肝素治療高危患者多采用肝素管路預充和無肝素生理鹽水沖洗方法。相關學者表示，使用肝素和未用肝素直接行生理鹽水預沖，單次管路與濾器所用時間無明顯差異，常認為發生凝血主要原因是濾器存在小氣泡，或是血液與濾器膜在相互作用時可刺激單核細胞，在一定程度上能刺激血管內皮細胞，誘導TF產生和表達，TF直接激活FⅦ，加重凝血[4]。目前，所用濾器和管路材料的內膜活性表面會抑制非特異性吸附蛋白，能選擇性結合或是吸附特定的生物大分子，可對特定的生理過程進行促進或抑制，其抗凝血作用較強及具有良好的生物相容性，但是對需行無抗凝劑治療高危患者，仍容易引起凝血。本研究結果顯示：研究組濾器和管路單次使用時間比對照組長；對比兩組凝血四項指標和血小板計數，差異無統計學意義。表明臨床對無抗凝劑CRRT治療重癥高危患者行適時再次肝素沖洗法，可減少濾器和管路單次使用時間，能降低活動性出血發生率，且影響全身凝血系統較小。究其原因：本研究對無抗凝劑CRRT治療重癥高危患者采用適時再次肝素沖洗法，可有效提高單次管路與濾器的使用時間，降低出血風險。該方法發現管路與濾器有凝血傾向，如跨膜壓上升或靜脈壓升高，立刻回血用肝素沖洗，這不僅能去除管路和濾器的微小氣泡，同時還能起到肝素抗凝的作用。肝素是一種強負電荷的糖蛋白，能和帶正電荷的濾器膜相結合，當血液流經濾器可發揮抗凝效果。另外，經膜上吸附肝素抗凝能夠避免管路凝血減少血小板和其他凝血成分，可減少穿刺點出血，同時不會對機體凝血系統造成影響。此外，與常規行一次肝素預充法比較，再次肝素沖洗能延長管路和濾器所用時間，可減少穿刺點出血。

綜上所述，將適時再次肝素沖洗法應用于無抗凝劑CRRT治療重癥高危患者中，可減少濾器和管路單次使用時間，影響全身凝血系統較小。