聯合筋膜鞘CFS在中重度上瞼下垂術后的臨床效果觀察

亓麟　林瑤　張昵等

中圖分類號：R779.6 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）02-0052-05

上瞼下垂（ptosis）指瞼在Müller平滑肌與提上瞼肌功能喪失或不全的情況下全部或部分下垂，嚴重的情況下會將瞳孔遮擋住，一方面對患者視力造成不良影響，另一方面也對美觀造成不良影響[1]。依據病情輕重分為3個等級，即輕度、中度、重度。手術是中重度患者的主要治療方法，額肌瓣懸吊術是主要的傳統治療方法，具有較為持久的療效;但是術后眼瞼活動度較差的、護理時間較長等，患者接受度較差[2]。近年來，聯合筋膜鞘懸吊術獲得了較好的療效，受到了臨床的普遍認可[3]。本研究分析了2020年12月-2021年8月廣州紫馨整形外科醫院整形外科中重度上瞼下垂患者50例（50眼）的臨床資料，觀察中重度上瞼下垂治療中聯合筋膜鞘懸吊術的臨床效果，旨在為該病的臨床治療提供參考。

1.1一般資料 選取2020年12月-2021年8月廣州紫馨整形外科醫院整形外科50例中重度上瞼下垂患者（50眼）臨床資料，依據手術方式分為筋膜鞘懸吊術組、額肌瓣懸吊術組兩組，各25例（25眼）。筋膜鞘懸吊術組年齡19～37歲，平均年齡（23.25±3.42）歲;女12例，男13例;下垂程度：中度12例，重度13例;下垂類型：先天性20例，后天性5例。額肌瓣懸吊術組年齡20～38歲，平均年齡（23.56±3.45）歲;女11例，男14例;下垂程度：中度13例，重度12例;下垂類型：先天性19例，后天性6例。兩組年齡、性別、下垂程度、下垂類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可行。本研究患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①查體Bell征均為陽性;②均符合中重度上瞼下垂的診斷標準[4];③均首次接受手術治療。

1.2.2排除標準 ①眼部周圍有皮膚疾病;②有眼外肌功能障礙;③伴重癥肌無力。

1.3方法

1.3.1額肌瓣懸吊術組 術前對患者進行眼科常規檢查，包括眼底、屈光狀態、視功能等，將重瞼設計出來并畫線，在此過程中將美藍充分利用起來。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝膠，在穹隆部結膜下、上瞼皮下應用2%利多卡因進行浸潤麻醉，將皮膚及皮下組織逐層切開，方向為沿著設計線，將切口下唇部分眼輪匝肌切除，暴露出瞼板。在輪匝肌和眶隔向上向眉弓下緣分離，在筋膜和額肌間隙向上向眉弓上10mm左右分離，將切口縱行開在筋膜和額肌兩側，制作15mm×10mm額肌筋膜瓣。使用4-0縫線縫合瞼板中和額肌筋膜瓣的1/3處。囑患者平視，上瞼在角膜上緣，必要時微調。縫合切口，形成重瞼，涂抹上紅霉素眼膏，加壓包扎，1周后拆線。

1.3.2筋膜鞘懸吊術組 術前對患者進行眼科常規檢查，包括眼底、屈光狀態、視功能等，設計重瞼，使用美藍畫線。向患眼中滴入2～3滴丁卡因凝膠，在穹隆部結膜下、上瞼皮下應用2%利多卡因進行浸潤麻醉，沿著設計線逐層切開皮膚及皮下組織，游離并切除瞼板前一條輪匝肌，適當切除瞼板前筋膜組織，并向上分離，充分暴露瞼板上緣及節制韌帶。使用利多卡因進行結膜下腫脹麻醉。向上向穹隆上4～8mm處分離，方向為沿著結膜表面，充分暴露聯合筋膜鞘。在瞼板上緣將米勒氏肌、提上瞼肌切斷，使用4-0號線在瞼板上緣縫合聯合筋膜鞘。囑患者平視，觀察患者上瞼在正常高度1～2mm處分布情況，必要時調整。在瞼板上緣處對離斷的米勒氏肌、提上瞼肌復合體進行復位?？p合后涂抹紅霉素眼膏，加壓包扎，1周后拆線。

1.4觀察指標 隨訪3個月，比較兩組上瞼下垂矯正情況、上瞼回退情況、活動范圍、上瞼緣到角膜映光點距離（MRD1）、瞼裂高度（PFH）、臨床療效、術后并發癥發生情況、上視和平視滿意度（自制滿意度調查問卷，總分0～100分，0～59分為不滿意，60～100分為滿意）。上瞼下垂矯正情況：上瞼在角膜上緣或以上、角膜上緣下1～2mm、角膜上緣下2mm以上、術前水平分布分別評定為過矯、正矯、欠矯、復發[5]。

1.5療效評定標準痊愈：患者術后瞼裂閉合正常，上瞼緣將上方遮蓋角膜1～2mm，瞼緣具有對稱的弧度，未發生結膜脫垂、暴露性角膜炎;顯效：術后患者上瞼緣遮蓋角膜上方2mm以上，但沒有超過瞳孔上緣，瞼緣具有基本對稱的弧度，未發生結膜脫垂、暴露性角膜炎;有效：術后患者上瞼緣遮蓋瞳孔上緣，但在一定程度上好轉;無效：術后患者上瞼在術前水平分布，發生結膜脫垂、暴露性角膜炎[6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6統計學方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料使用（x-±s）表示，組間比較使用t檢驗，計數資料使用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2.1兩組上瞼下垂矯正情況比較 筋膜鞘懸吊術組上瞼下垂正矯率高于額肌瓣懸吊術組，過矯率、欠矯率、復發率均低于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（Z=3.120，P=0.032），見表1。

2.2兩組上瞼回退情況、活動范圍、MRD1、PFH比較兩組術后1周、1個月、3個月的上瞼回退、MRD1、PFH均逐漸降低，活動范圍均逐漸升高，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1周、1個月、3個月，筋膜鞘懸吊術組上瞼回退均小于額肌瓣懸吊術組，活動范圍均大于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（P<0.05）;但兩組MRD1、PFH比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組臨床療效比較 筋膜鞘懸吊術組總有效率高于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（χ=3.947，P=0.047），見表3。

2.4兩組術后并發癥發生情況比較 筋膜鞘懸吊術組患者的術后并發癥發生率低于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（χ=4.500，P=0.034），見表4。

2.5兩組治療滿意度比較 筋膜鞘懸吊術組上視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（χ=5.882，P<0.05）;筋膜鞘懸吊術組平視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（χ=4.500，P<0.05），見表5。

上瞼下垂是一種眼部疾病，在臨床較為常見，為向前平視時上瞼將2mm及以上的角膜上緣遮擋住，中度下垂的診斷標準為上瞼緣將瞳孔上1/3遮蓋住，下垂3～4mm[7]。上瞼中重度下垂對患者視力及美觀造成了嚴重不良影響，額肌瓣懸吊術是主要傳統治療方法，能夠對提上瞼肌手術無法充分矯正重度上瞼下垂的缺點進行彌補，損傷較小，獲得較好的療效[8]。但是，由于額肌提升上瞼的方向不同于上瞼本身的生理提升方向，因此術后極易發生上瞼閉合不全、瞼球運動不協調等并發癥，療效不理想[9]。近年來聯合筋膜鞘懸吊術的應用獲得了較好的療效[10]。聯合筋膜鞘是一條結締纖維組織，在結膜上穹隆部附著，呈梯形，富含彈性纖維，具有清楚的邊界，支配主體為動眼神經，從生理學與解剖學角度分析，較額肌瓣更適用[11，12]。

本研究結果表明，筋膜鞘懸吊術組上瞼下垂正矯率高于額肌瓣懸吊術組，過矯率、欠矯率、復發率均低于額肌瓣懸吊術組（P<0.05）;術后1周、1個月、3個月，筋膜鞘懸吊術組患者的上瞼回退均小于額肌瓣懸吊術組（P<0.05），活動范圍均大于額肌瓣懸吊術組（P<0.05）;筋膜鞘懸吊術組患者的總有效率為88.00%，高于額肌瓣懸吊術組的64.00%（P<0.05），說明聯合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效提升上瞼下垂正矯率，降低過矯率、欠矯率、復發率，縮小上瞼回退，擴大活動范圍，臨床療效更為顯著。原因為聯合筋膜鞘懸吊術一方面能夠將提上瞼肌功能保存下來，另一方面還能夠將上直肌動力、上瞼提吊力量增加，此外上直肌和提上瞼肌具有相同的收縮方向，對額肌瓣懸吊術中缺乏相同的提升方向的缺陷進行了彌補[13，14]。同時，在聯合筋膜鞘輔助下將上瞼肌瞼板和肌肉部分連接了起來，將閉眼時的阻力降低，比額肌瓣具有相對較多的彈性纖維含量、較好的延展性，因此能夠將上瞼活動范圍擴大[15，16]。

本研究中，筋膜鞘懸吊術組患者的術后并發癥發生率為8.00%，低于額肌瓣懸吊術組的32.00%，差異有統計學意義（P<0.05），說明聯合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效降低術后并發癥發生率。分析原因為聯合筋膜鞘懸吊術的聯合筋膜鞘連接穹隆部結膜，矯正過程中將聯合筋膜鞘下拉會順著折返穹隆部結膜，因此不易引發結膜脫垂[17，18]。同時，上瞼提吊力和眼瞼閉合不全相關，聯合筋膜懸吊術眼瞼閉合不全具有較快的恢復速度，能夠將暴露性結膜炎的發生減少[19]。本研究中筋膜鞘懸吊術組上視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，平視治療滿意度高于額肌瓣懸吊術組，差異有統計學意義（P<0.05），說明聯合筋膜鞘懸吊術較額肌瓣懸吊術更能有效提升治療滿意度，與既往研究結果一致[20，21]。分析原因為聯合筋膜鞘懸吊術對眼輪匝肌等組織具有較小的破壞，瘢痕也具有相對較輕的粘連程度，閉瞼也具有相對較小的對抗阻力[22]。同時，術后患者具有更加協調的瞼球運動，睜眼、看物時具有相對較少的額頭皺紋加深、挑眉等問題，具有更為理想的功能及美觀度[23]。

綜上所述，中重度上瞼下垂治療中聯合筋膜鞘懸吊術的臨床效果較額肌瓣懸吊術好，更能有效提升上瞼下垂正矯率，降低過矯率、欠矯率、復發率，縮小上瞼回退，擴大活動范圍，降低術后并發癥發生率，提升治療滿意度。