急診護理套餐在急性心肌梗死患者救治中的應用及干預價值

王靜，張珍

陸軍第七十三集團軍醫院急診科，福建廈門 361000

急性心肌梗死是因冠狀動脈發生急性堵塞而引起的心肌缺血性壞死，胸部疼痛不適、心跳加快、呼吸困難、惡心嘔吐等是該病的主要癥狀，極易引起心律失常、心力衰竭等嚴重并發癥，具有較高的死亡風險[1]。大多數情況下，急性心肌梗死發作無明顯誘因，疑似發病后第一時間的急診救治是挽救生命的關鍵，大部分的診療措施是在急診期內完成，而有效的急診護理對提高患者救治效果具有重要意義[2]。常規急診護理往往存在被動執行醫囑、 一切以方便操作為前提的誤區， 這種模式已難以滿足當前急診科護理管理的要求。急診護理套餐是一種由護士主導、針對相同病種患者實施緊急救治的護理模式， 有利于優化救治流程、提升救治效率[3]。為此，該研究方便選擇2019 年12 月—2020 年12 月該院急診科收治的82 例急性心肌梗死患者資料進行回顧性分析，探討在急性心肌梗死救治中實施急診護理套餐的干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院急診科收治的82 例急性心肌梗死患者作為研究對象，根據患者入院治療時間，將其分為對照組（n=41）與研究組（n=41），所有患者及家屬對該研究知情同意， 該研究已獲得醫院倫理委員會批準。對照組中男24 例、女17 例；年齡40~75 歲，平均（55.41±5.68）歲；梗死部位：13 例下壁、9 例側壁、15 例前壁、4 例前壁合并下壁。 研究組中男25例、女 16 例；年齡 40~76 歲，平均（55.79±5.21）歲；梗死部位：12 例下壁、9 例側壁、17 例前壁、3 例前壁合并下壁。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準[4]：均經臨床診斷確診為急性心肌梗死；臨床資料齊全，配合急診各項診療工作。排除標準：存在精神障礙、認知障礙者；患有惡性腫瘤、肝腎等臟器嚴重病變者。

1.2 方法

對照組實施常規急診護理， 即患者進入急診室后，責任護士遵醫囑對其生命體征進行評估，包括呼吸、心率、脈搏、血壓等，判斷病情；與心內科醫生取得聯系進行會診，完成心電圖檢查，初步診斷為急性心肌梗死后，聯系介入室準備急診手術；期間輔助護士聯系家屬進行掛號繳費， 并準備好各項手術前的相關準備，將患者轉運至導管室，根據其病情給予相應治療。

研究組實施急診護理套餐， 主要包含以下3 個階段。

①接診階段：根據患者是否由“120”轉送，開展并實施急診護理套餐干預模式?！?20”轉送的急性心肌梗死患者直接由搶救室接診，采用ABC 定位搶救模式，由主管護師（A）負責呼吸管理，給予氣管插管吸氧，并協助責任護士（B）做好搶救指揮協調，完成心電圖檢查；責任護士負責心電圖監護、配合醫生電除顫、完成術前準備等搶救工作，輔助護士（C）負責采集血標本、建立靜脈通路、遵醫囑用藥和計時等工作，加強藥物管理，再給予抗血栓藥物過程中，密切觀察患者血壓情況，并檢查患者口腔、穿刺點是否出現出血情況，嚴格把控給藥劑量。 非“120”轉送的患者由專業分診護士對其病情進行緊急評估， 評估內容包括有無氣道阻塞、 有無呼吸、 呼吸的頻率和程度、有無脈搏、循環是否充分、神志是否清楚等，詢問患者胸痛的位置、程度、持續時間等，并了解其既往疾病史與用藥史， 據此初步判斷患者的發病因素及病情。初步診斷為急性心肌梗死的患者，立即對其采取吸氧措施，保持血氧飽和度在95%以上，給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，建立大靜脈通道，監護心電、血壓、脈搏、呼吸等生命體征指標。 若患者用藥后胸痛仍未能緩解，則立即進入搶救室，并通知心內科醫生進行搶救。

②救治階段： 疑似急性心肌梗死患者進入搶救室后，責任護士無需等待心內科醫師的醫囑，立即在10 min 內完成18 導聯心電圖檢查，以及完成檢查床旁心梗3 項檢測，即肌鈣蛋白（CTnl）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌紅蛋白（Myo）,15 min 內完成患者的電解質、肝腎功能和凝血功能檢查。輔助護士在25 min內迅速實施吸氧、連接心電監護、連接除顫儀、建立靜脈通道、抽取血樣等措施，快速完善標本送檢，要求即采即送。 心內科醫生判斷患者確診急性心肌梗死后，責任護士做好各項交接單的完善，準醫囑給予患者300 mg 阿司匹林、180 mg 替格瑞洛等藥物進行治療。輔助護士提前聯系好介入室醫生做好準備，經心內科醫生評估確定實施介入治療后， 立即做好相應的術前準備， 并與患者及其家屬進行手術前的溝通以及簽字同意，并引導家屬繳費。

③轉運階段： 介入室護士收到搶救室的手術通知后， 立即聯系好相應的手術人員以及準備好相關手術器械。搶救室護士做好轉運準備，于左下肢建立靜脈通路，協助患者更換手術衣、排尿，蓋好被褥，給予保溫保暖措施； 評估患者轉運風險， 并備好轉運箱、除顫監護儀等急救物品，檢查儀器和輸液情況，并填寫急診PCI 術前護理記錄及患者轉運交接單；轉運中觀察患者血氧飽和度、生命體征、監護導聯、輸液等情況，相互協助將患者轉運至介入室，責任護士與介入室護士做好患者病歷資料與病情的交接工作。 輔助護士隨時與患者溝通，告知手術情況，并協助家屬辦理住院手續，完成補繳費用?；颊咄瓿山槿胫委熀?，介入室護士協助患者住院治療，與住院護士完成各項交接工作。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者各項救治流程所需時間 （就診至分診完成時間、就診至心電圖完成時間、就診至給藥時間、就診至接受手術時間）以及住院天數。

②記錄兩組救治成功例數。救治2 h 后，患者生命體征處于平穩狀態，胸痛、呼吸困難等癥狀明顯減輕，心肌酶水平降低，心電圖ST 段回落，即為救治成功。

③記錄兩組患者入院后出血、 深靜脈血栓、壓瘡、尿潴留、院內感染等并發癥發生率。

④急性生理學與慢性健康狀況評估系統（APACHEⅡ）評分標準[5]：該量表包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分3 個部分組成，其中急性生理學包括12 項生理參數，總分范圍0~71 分，評分越高，則表示患者病情越嚴重。記錄和比較兩組患者護理前（急救即刻）、護理后（急救24 h 后）的APACHEⅡ評分。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（）表示，差異比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項救治流程所需時間、住院天數比較

研究組就診至分診完成時間、 就診至心電圖完成時間、就診至給藥時間、就診至接受手術時間以及住院天數均短于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者各項救治流程所需時間、住院天數比較（）Table 1 Comparison of the time required for various treatment procedures and the number of days in hospital between the two groups of patients ()

表1 兩組患者各項救治流程所需時間、住院天數比較（）Table 1 Comparison of the time required for various treatment procedures and the number of days in hospital between the two groups of patients ()

組別對照組(n=41)研究組(n=41)t 值P 值就診至分診完成時間（min）2.76±0.36 1.74±0.52 10.327＜0.001就診至心電圖完成時間（min）7.35±1.13 4.97±0.35 12.882＜0.001就診至給藥時間（min）27.52±3.58 20.46±3.15 9.480＜0.001就診至接受手術時間（min）77.42±10.78 50.88±10.35 11.372＜0.001住院天數（d）8.15±1.14 6.02±1.13 8.497＜0.001

2.2 兩組救治成功率比較

研究組救治成功率高于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組救治成功率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate of treatment between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者護理前后APACHEⅡ評分比較

護理前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組 APACHEⅡ評分均低于護理前，且研究組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者護理前后 APACHEⅡ評分比較[（），分]Table 4 Comparison of APACHE Ⅱscores before and after care between the two groups of patients [（），points]

表4 兩組患者護理前后 APACHEⅡ評分比較[（），分]Table 4 Comparison of APACHE Ⅱscores before and after care between the two groups of patients [（），points]

組別 護理前 護理后 t 值 P 值對照組(n=41)研究組(n=41)t 值P 值46.82±4.36 46.79±4.58 0.030 0.488 26.15±3.24 18.76±3.28 10.264＜0.001 24.365 31.860＜0.001＜0.001

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見的一種危急重癥，具有起病快、病情惡化迅速、癥狀復雜、病死率高等特點。 溶栓或介入手術是臨床治療急性心肌梗死的有效方法， 但患者的治療效果與其就治流程花費的時間密切相關，而且臨床實踐發現，救治延遲是急性心肌梗死患者死亡的重要原因。 由于急性心肌梗死患者就診至介入手術治療間需準備一段時間， 若間隔時間較長，容易增加患者病死率。 因此，爭分奪秒救治是挽救急性心肌梗死患者生命的重要條件[6-8]。 常規急診護理主要聽從醫囑安排，處于被動狀態，容易發生急救延誤情況，錯失患者最佳治療時間。 對此，臨床應重視急性心肌梗死急救護理的優化， 采用一項高效、安全的急診護理模式提高救治成功率。

該研究結果， 實施急診護理套餐干預的患者就診至分診完成時間、就診至心電圖完成時間、就診至給藥時間、 就診至接受手術時間以及住院天數均短于實施常規急診護理患者（P＜0.05）。 結果提示，在急性心肌梗死患者救治中實施急診護理套餐， 有利于優化患者的救治流程，縮短其救治，為患者搶得更多的生命先機。常規急診護理中，急診護士往往處在被動執行醫囑的狀態中，或者等待患者求助，并以方便操作為前提進行各項護理工作， 隨著目前急診科患者收治人數越來越多， 這種常規護理模式明顯難以滿足實際需求[9-10]。 比如在該次常規急診護理中，急診室責任護士需要等待心內科醫生下達醫囑才對患者進行相關檢查或用藥， 在等待過程中僅對患者進行簡單的病情處理，延長了患者的救治時間，甚至錯過最佳救治時間，對患者的預后產生不利影響。急診護理套餐模式是一種由護士主導進行緊急救治的護理模式，其以“迅速、準確”為原則，對相同病種患者的救治工作內容以及流程進行明確規定，真正把“爭分奪秒”落實到各項工作環節中，不僅改善了急診患者的就醫體驗， 還有利于提高急診科與其他科室間的協作能力， 極大地促進急診科護理工作質量的提升，最終目的是達到最佳的救治效果[11-12]。 在該研究的急診護理套餐中， 將搶救室護理工作分配給責任護士與輔助護士，并明確好相應的職責，使護士的工作有章可循、有條不紊，這不僅節省了一定的人力資源，還有利于提高護士的工作效率，很大程度縮短了患者各項診療的時間[13]。 在整個救治的過程中，每一位護士均明確自己的職責和工作內容， 這樣有利于護士更好地掌控患者的具體情況， 并主動做出有預見性、有計劃性的救治措施，很大程度縮短了患者的救治時間，也為后續救治流程節省下一定時間[14]。

該研究中，實施急診護理套餐干預模式患者的救治成功率（97.56%）高于實施常規急診護理患者的救治成功率（73.17%）（P＜0.05）。 該研究結果與萬方梅[15]研究結果相一致 [觀察組患者搶救成功率為100.00%，顯著高于對照組的 82.00%（P＜0.05）]。結果提示，對急性心肌梗死患者實施急診護理套餐， 有利于提高其救治成功率，改善其預后。急診護理套餐的優勢在于將患者救治中與護理相關的工作內容直接賦權于專業的護士， 護士無需等待醫生下達醫囑即可對患者進行初步評估以及相應檢查， 這樣可以為患者的早期診斷提供有利依據， 這也是患者獲取有效治療的重要前提。急診護理的整個過程由固定護士主導，并負責與相應科室的醫生或護士交接， 這樣有利于護士或醫生全面掌握患者的病情變化， 為患者提供準確的診療措施，避免一些不必要的檢查，同時也可預防或減少護理差錯事件， 確?；颊呔戎喂ぷ饔行蜷_展[16]。 此外，責任護士主動與介入室醫生及護士取得聯系，在此過程中形成無縫隙交接，以確保患者手術順利開展，對提高其救治成功率有重要意義。該研究結果顯示， 實施急診護理套餐干預患者的并發癥發生率低于實施常規急診護理干預患者的并發癥發生率（P＜0.05），表示采用急診護理套餐可以顯著減少急性心肌梗死患者救治中并發癥的發生。 考慮是因為急診護理套餐模式優化急救護理流程， 縮短患者整體救治時間， 確保瀕死心肌細胞在短時間得到有效挽救，加快心肌細胞供血恢復速度，可有效預防出血、血腫、下肢深靜脈血栓等并發癥；此外，該護理模式分工明確，能靈活處理急救突發事件，及時糾正患者水電解質紊亂，并嚴格遵循無菌操作原則，有利于減少并發癥的發生[17-18]。急性生理學與慢性健康狀況評估系統（APACHEⅡ）是目前臨床上最具權威的危重病病情評價系統， 可以反映急性心肌梗死患者各項機體功能、生命體征異常情況，為臨床急救和護理提供有效預判依據。 該研究結果顯示，護理前，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組APACHEⅡ評分均低于護理前，且研究組 APACHEⅡ評分低于對照組（P＜0.05）。 說明實施急診護理套餐模式可增強急性心肌梗死患者急救效果，促進病情的好轉。 在急診護理套餐干預中，從首次接觸患者后，通過根據患者是否為“120”轉送，提供相應的急診護理套餐，實現急救“零等待”和“前瞻性”，讓各環節急救無縫銜接。同時，還能有計劃實施各項急救措施，例如10 min 內完成十八導聯心電圖檢查，15 min 內完成其他功能指標檢查，可以提高疾病診斷速度，25 min 內糾正水電解質、吸氧，促使患者呼吸頻率、微循環得到恢復，并縮短搶救和轉運時間，讓患者盡快得到?？浦委?，改善心肌梗死和血管栓塞情況，顯著改善病情，確?；颊呒膊】焖俚玫綒w轉，提升生存質量[19]。

綜上所述， 在急性心肌梗死患者救治中實施急診護理套餐，有利于優化患者各項救治流程，縮短其救治時間， 還能減少患者并發癥發生， 促進病情好轉，顯著提升救治成功率。