玻璃酸鈉和復方倍他米松應用在關節鏡術中提高肩袖損傷療效

尹識淵，裴儒

南京醫科大學附屬宿遷第一人民醫院骨科，江蘇宿遷 223800

肩袖損傷（rotator cuff tear）是運動醫學領域中的常見疾病，多由肩關節退變或急性外傷引起。該病患者臨床上大多表現為肩關節疼痛和關節活動受限。部分患者病史較長，夜間疼痛和外展內旋活動受限明顯，嚴重影響生活，甚至出現抑郁癥狀[1]。岡上肌做為肩袖的重要組成之一，存在于肱骨大結節上部，為肩袖的薄弱點，當其發生撕裂時，因上肢重力和肌肉活動的牽拉，常使裂口越撕越大，從而不易愈合。過去肩袖損傷常與肩周炎相混淆， 若采取不恰當的功能康復訓練，常造成肩袖撕裂進一步加重[2]。 現在隨著肩關節核磁共振檢查技術的提高和臨床醫師對肩袖損傷疾病的不斷重視， 肩袖損傷的診治水平不斷提高[3-4]。但因肩袖損傷的治療難度大，術后可能發生再撕裂等問題， 其治療一直是運動醫學領域的一個重要而又棘手的問題。

該文通過回顧性分析， 對41 例于 2017 年 4月—2020 年8 月在該院接受關節鏡肩袖修補術患者的資料進行分析總結， 旨在探究肩峰下間隙內注射玻璃酸鈉和倍他米松的安全性和對患者術后功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析由宿遷市第一人民醫院骨科收治的41 例行關節鏡肩袖修補術患者的臨床資料。

納入標準：術中證實為全層肩袖撕裂者；隨訪資料完整。 排除標準：巨大肩袖撕裂難以修復者；合并其他肩關節疾病者，如肩關節周圍骨折、臂叢神經損傷、 凍結肩、 肱二頭肌長頭鍵炎、 肩峰下滑囊炎、SLAP 損傷、bankart 損傷等；伴有嚴重復合傷或或存在限制術后功能評價的其他疾病者； 存在神經精神疾病或因利益等因素導致隨訪失真者。 該研究得到醫院倫理委員會批準， 且患者對研究和治療方案知情同意。

1.2 方法

所有患者的手術均由同一組醫師完成。 手術采用全身麻醉，取側臥位，患肩牽引固定。 術中先探查肱盂關節，后探查肩峰下間隙，適度清理滑膜，必要時做肩峰成形，使用帶線錨釘縫合固定撕裂的肩袖。檢查關節內無異常后，于肩峰下間隙內插入一根硬脊膜穿刺針，擠壓去除關節內積液后縫合各通道。注射組患者通過穿刺針注入玻璃酸鈉 （施沛特）2 mL 和復方倍他米松（德寶松）1 mL，對照組不注射（圖1）。

1.3 康復程序

所有患者術后佩戴外展支具4 周， 不進行任何主動或被動關節活動度訓練。 術后第5 周起取下外展支具后由作者所在機構的專業治療師指導進行康復訓練。

1.4 觀察指標

記錄患者術前、 術后1 周和術后8 周 VAS 評分，術前和術后8 周Constant-Murley、美國肩肘外科協會評分（ASES）評分。 術后8 周內自愿原則復查患肩X 線片，確定錨釘固定情況。 術后8 周內自愿原則復查患肩MR 檢查，根據Sugaya H 等[5]提出的分級標準Ⅳ級以上，確定肩袖再撕裂發生情況。在隨訪過程中記錄患者發生并發癥發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據， 計量資料經檢驗符合正態分布，采用（）表示，比較進行t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

共納入41 例患者，注射組23 例，對照組18 例；隨訪時間12～39 個月，平均20.73 個月；均獲得完整隨訪，無脫落。兩組患者在年齡、性別、手術側別和伴隨疾病等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of the two groups of patients

2.2 兩組患者臨床功能評分比較

所有患者依據VAS 評分、Constant-Murley 評分和ASES 評分進行臨床功能評價。 術前，注射組和對照組患者的評分，差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后1 周，注射組患者 VAS 評分(2.30±0.77)分優于對照組(3.11±1.13)分，差異有統計學意義（P＜0.05）。 術后8 周，注射組患者 VAS 評分(1.35±0.57)分、Constant-Murley 評分（87.04±8.29）分和 ASES 評分(85.52±8.25)分均優于對照組 VAS 評分（1.83±0.71）分、Con stant-Murley 評分（79.22±11.26）分和 ASES 評分(77.33±9.81)分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者評分比較[（）,分]Table 2 Comparison of patient scores between the two groups[（）,points]

表2 兩組患者評分比較[（）,分]Table 2 Comparison of patient scores between the two groups[（）,points]

指標 注射組（n=23）對照組（n=18） t 值 P 值術前VAS 評分Constant-Murley 評分ASES 評分術后 1 周VAS 評分術后 8 周VAS 評分Constant-Murley 評分ASES 評分5.30±1.15 43.70±8.04 42.39±10.01 5.50±0.99 45.28±9.03 37.56±12.69 0.580 0.590 1.370 0.570 0.560 0.180 2.30±0.773.11±1.132.7200.010 1.35±0.57 87.04±8.29 85.52±8.25 1.83±0.71 79.22±11.26 77.33±9.81 2.410 2.560 2.900 0.020 0.010 0.010

2.3 兩組患者并發癥情況分析

所有患者均未出現感染。術后8 周內所有自愿復查患肩X 線片檢查的患者均未發現錨釘拔出。 術后8 周內所有自愿復查患肩MR 檢查的患者均未發現肩袖再撕裂。

3 討論

3.1 玻璃酸鈉和倍他米松注射既往經驗

肩袖損傷的治療分為非手術治療和手術治療，在非手術治療中常應用激素注射療法。 考慮到關節腔內注射玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥廣泛應用于膝關節疾病的治療當中，其安全性已得到廣泛證實[6-8]。雖然在AAOS《肩袖疾病臨床實踐指南(2019 年)》中，對于肩袖手術圍手術期患者使用肩峰下封閉療法因缺少可靠循證醫學證據尚無定論[9]，但使用玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥應用于肩關節疾病的治療現已屢見報道[10-13]，且取得一定臨床療效。 研究在關節鏡肩袖修補術中嘗試玻璃酸鈉和倍他米松注射這種非手術療法具有可行性。

3.2 玻璃酸鈉和倍他米松作用機制

術后粘連是影響關節功能的一個重要原因，而肩峰下間隙是造成術后粘連的一個重要區域[14]，這也是我們選擇該區域作為注射部位的原因。 玻璃酸鈉不僅具有物理學上的潤滑功能， 同時可阻止炎癥因子在關節腔內傳遞， 降低滑膜感覺纖維和痛覺感受器興奮性，從而減輕疼痛。另外玻璃酸鈉還可刺激多種類型膠原蛋白合成， 從而對促進肌腱愈合和減少關節粘連產生重要作用[15-17]。炎癥反應是引起肩袖修補術后疼痛的一個重要原因， 手術創傷會導致IL-1、IL-6 及 TNF-α 等炎癥因子持續高表達。復方倍他米松作為一種類固醇類抗炎藥， 可直接抑制炎癥反應，減少炎癥因子的表達和釋放，并降低周圍神經系統敏感性，減輕局部組織充血水腫和肌肉痙攣，從而減輕患者疼痛,在骨科領域中廣泛應用[18]。

3.3 聯合用藥的試驗觀察

該研究開始前就想到玻璃酸鈉和復方倍他米松可能會對患者疼痛改善和關節功能恢復有所幫助。相關學者[19]在兔肩袖損傷模型修復試驗中應用玻璃酸，通過生物力學和免疫組化研究發現，玻璃酸鈉不僅加速腱骨愈合、增強肌腱生物力學強度，增加腱骨界面軟骨的形成和肌腱成熟度。 Jeong JY 等[20]通過對比80 例肩袖損傷患者的臨床資料，發現在關節鏡術中聯合應用玻璃酸鈉和羧甲基纖維素， 術后8 周注射組前屈運動 （112.1±31.3）°較對照組 （102.0±22.9）°存在更快的康復趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 2 年注射組 VSA 評分（1.5±1.3）分、Constant-Murley 評分（82.6±16.4）分、ASES 評分（75.6±16.3）分，與對照組相近（P＞0.05）。進一步驗證在關節鏡術中應用玻璃酸鈉的同時聯合復方倍他米松，可能會較Jeong JY 等研究取得更好療效。該研究顯示，術后 1 周注射組 VSA 疼痛評分（2.30±0.77）分明顯優于對照組(3.11±1.13)分（P＜0.05）；術后 8 周注射組VAS 評 分 (1.35±0.57) 分 、Constant-Murley 評 分（87.04±8.29）分和 ASES 評分(85.52±8.25)分均優于對照組（P＜0.05）。 研究認為聯合注射玻璃酸鈉和復方倍他米松注射能減輕患者術后早期疼痛， 使患肩功能恢復速度加快，利于提高患者術后滿意度。術后隨訪觀察， 玻璃酸鈉和復方倍他米松注射不僅提高臨床療效， 也未發現注射玻璃酸鈉和復方倍他米松會增加感染、拔釘或者再撕裂等并發癥的風險。

3.4 該研究的局限性

必須坦誠地指出，該文因為調查樣本不多，且臨床研究存在一些不可避免的混雜因素， 對玻璃酸鈉和類固醇類抗炎藥注射應用在關節鏡術中治療肩袖損傷的臨床療效評估還需要進一步采取多中心隨機對照研究。對注射用藥的療效-劑量依賴性研究將是我們下一步想做的工作。