阿替普酶輔助微創術治療腦出血的臨床效果分析

賈傳眾

棗莊市嶧城區人民醫院神經外科，山東棗莊 277500

腦出血一般由非外傷因素造成， 常見因素有凝血障礙、高血壓等，血壓大幅度波動狀態下，會增加血液對血管壁的沖擊力， 增加血管破裂風險及發生率[1]。 腦出血在短時間內會有顱內壓升高的情況，伴隨出血量的增加，有腦部血腫等問題，可能出現較多死亡事件[2]。既往為減少腦部損傷，多行保守治療，但藥物很難清除血腫組織，無法徹底改善腦組織受壓的情況，容易造成腦出血的反復，增加腦部損傷。 微創術重點在于清除腦內血腫組織， 可縮短血腫清除時間，能緩解血腫對機體造成的損傷，還能改善腦部功能，防止神經受到損傷[3]。然而微創手術切口小，血腫組織體積不一，在清除血腫時存在一定難度，可能會延長血腫清除時間。當前臨床增加阿替普酶治療，此藥物可迅速溶解血腫，能防止機體出現占位效應，還能阻礙凝血酶，可保護腦部組織。但單純的阿替普酶也很難達到顯著的效果， 且阿替普酶的使用時間會影響到腦出血的治療情況， 很難徹底改善腦出血問題，可能會加重腦部損傷。 此時，臨床提出了聯合治療方案，能大幅縮短血腫清除時間，還能保證清除徹底性，利于逆轉腦損傷，恢復機體功能[4]。 對此，該研究 2020 年 8 月—2021 年 8 月以 110 例腦出血患者為研究對象， 旨在分析阿替普酶+微創術的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的110 例腦出血患者為研究對象，醫院倫理委員會通過研究。 隨機將樣本設置為保守組、治療組，各55 例。 保守組：年齡38~74歲，平均（56.59±2.75）歲；女 31 例，男 24 例；入院時間20~150 min，平均（85.94±5.18）min；體質量 46~78 kg，平均（62.85±3.03）kg。 治療組：年齡 39~75 歲，平均（57.18±2.44）歲；女 30 例，男 25 例；入院時間 22~151 min，平均（86.81±5.93）min；體質量 47~79 kg，平均（63.51±3.46）kg。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：均確診為自發性腦出血；家屬同意研究；出血時間不足180 min；無阿替普酶過敏情況；此前1 個月無顱腦手術史。

排除標準：蛛網膜下腔出血者；顱內感染者；資料缺失者；腦卒中者；出血嚴重需開顱者；腦出血前存在精神病變。

1.2 方法

保守組：準備甘露醇（國藥準字H44020299），根據腦出血情況，行靜滴治療，以控制顱內壓；準備依達拉奉（國藥準字H20130051），根據腦損傷情況，將劑量控制在30 mg，于早晚各進行1 次靜滴，以保護腦組織；準備胞磷膽堿（國藥準字H20210008），將劑量控制在0.25 g/d，若腦部代謝仍未得到糾正，可增加劑量至0.50 g/d。 同時要掌握腦出血患者的血壓、血糖等，行對癥控糖、控壓治療即可。

治療組：阿替普酶+微創術，手術時間為腦出血后6 h，根據麻醉藥物耐受情況，調整麻醉藥物，開展局部麻醉處理，在CT 輔助下為各患者確定穿刺位置，后準備電鉆，向血腫腔內緩慢置入穿刺針，達到血腫腔后，可在0.5~1.0 mL 的劑量下，完成負壓抽吸處理。此過程中可準備阿替普酶（國藥準字S20110052），還需準備氯化鈉溶液，兩者分別在0.5 mg、2 mL 的劑量下進行混合處理，得到混合液后，向血腫位置不斷注射，并完成4 h 左右的夾閉處理，此過程中可行低位引流。 在腦出血治療24 h 內，需循環操作，頻率保持在3 次，后期可根據腦出血情況調整循環次數。

1.3 觀察指標

（1）顱內壓、血腫情況的觀察，主要在治療期間動態監測顱內壓，并在各影像學儀器輔助下，監測血腫變化情況。此項內容除在治療前評估外，還需在治療后 1、7 d 進行評估。

（2）有效性判定標準：①腦部的出血情況得到制止，顱內壓恢復，未出現神經損傷，肢體功能正常，為顯效；②腦部的出血情況基本得到制止，僅有輕微顱內壓升高的情況，未出現神經損傷，但存在輕微功能障礙，為好轉；③腦部出血情況未制止，顱內壓升高，有神經損傷情況，且各樣本存在炎癥功能障礙，為無效。 腦出血所獲得的有效性數據即前兩者之和。

（3）恢復情況主要有3 項內容：①神經損傷，此項內容需參考NIHSS 量表；②昏迷程度，此項內容需參考GCS 評分；③自理能力，此項內容需參考ADL量表，前者恢復差，分值高，后兩者恢復差，分值低。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料經檢驗符合正態分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者顱內壓、血腫情況對比

治療前兩組顱內壓以及血腫情況差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后 1 d 以及 7 d 時，治療組顱內壓以及血腫情況比保守組低， 差異有統計學意義 (P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者顱內壓、血腫情況比較()Table 1 Comparison of intracranial pressure and hematoma between the two groups()

表1 兩組患者顱內壓、血腫情況比較()Table 1 Comparison of intracranial pressure and hematoma between the two groups()

組別治療組（n=55）保守組（n=55）t 值P 值顱內壓（mmHg）治療前 治療后1 d 治療后7 d血腫（mL）治療前 治療后1 d 治療后7 d 18.06±3.19 18.52±3.43 0.728 0.468 12.25±2.15 15.01±2.48 6.236<0.001 10.19±2.02 12.81±2.17 6.554<0.001 47.18±6.32 47.33±6.90 0.119 0.906 28.14±4.38 34.99±4.07 8.496<0.001 11.64±3.90 16.82±3.37 7.453<0.001

2.2 兩組患者有效性比較

治療組有效率（96.36%）比保守組（83.64%）高，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 2。

表2 兩組患者有效性比較[n(%)]Table 2 Comparison of the effectiveness of the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者恢復情況比較

治療前兩組NIHSS、GCS、ADL 等分值差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后治療組 NIHSS、GCS、ADL等分值優于保守組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者恢復情況比較[(),分]Table 3 Comparison of the recovery of the two groups of patients[(),points]

表3 兩組患者恢復情況比較[(),分]Table 3 Comparison of the recovery of the two groups of patients[(),points]

組別治療組（n=55）保守組（n=55）t 值P 值NIHSS 評分治療前 治療后GCS 評分治療前 治療后ADL 評分治療前 治療后11.44±1.89 11.62±1.24 0.590 0.556 6.05±1.77 7.40±1.82 3.944<0.001 9.91±1.85 9.74±1.60 0.516 0.607 13.04±1.56 12.39±1.33 2.352 0.020 36.55±6.34 36.18±6.09 0.312 0.756 88.95±6.74 74.23±6.81 11.394<0.001

3 討論

腦出血有高發性，在腦卒中中約有20%的占比，該病為自發性病變，短時間內出血量會迅速增加，使顱內維持存在較大的壓力， 常誘發腦出血患者的死亡[5]。 該病以控制出血為治療重點，其中保守治療會選擇各種藥物，在控制血壓的同時可保護腦組織，能防止腦組織受到過多損傷。 但此治療措施存在血腫清除不徹底的情況， 且很難在短時間內達到止血效果，仍會造成腦部出血問題，降低腦出血患者及家屬接受度[6]。 現階段腦部微創術的應用，可縮小腦部創口，能在小創口下抽吸出血腫組織，減少出血情況。然而腦出血患者的血腫組織大小不一， 對于體積較大的血腫組織，在抽吸時可能存在一定的風險，會降低止血效果。此時阿替普酶得到重視，可發揮纖溶效果，能加速血腫的溶解，可提高抽吸順利性，能增強抽吸效率，以減輕腦部損傷[7]。 現代對于腦出血的研究較多，但治療后常有神經損傷情況，且很難得到徹底逆轉，尋求合適的腦出血治療措施很關鍵。 此時，微創術+阿替普酶的方案被提出，在兩個維度下可強化血腫組織清除效果， 還能防止血腫組織壓迫到神經，得到腦出血患者的認可[8]。

該研究中，治療后7 d 治療組顱內壓、血腫分別為 （10.19±2.02）mmHg、（11.64±3.90）mL，比 保 守組低，治療組有效率（96.36%）比保守組（83.64%）高(P＜0.05)。相關研究中，治療后7 d 研究組顱內壓、血腫分別為（10.45±3.45）mmHg、（10.25±4.35）mL，比對照組低，研究組有效率（88.00%）比對照組（72.00%）高(P＜0.05)，提示阿替普酶+微創術有更高的有效性，可加速血腫恢復，還能降低顱內壓力，以減輕機體損傷[9]。 分析發現，保守治療期間，各腦出血患者存在意識障礙，單純藥物作用下，可消除血腫組織，但需消耗較長時間，此時患者腦部仍存在較大的壓力，可能會增加二次出血風險，增加患者損傷，降低腦出血治療有效性[10]。 此外，保守治療很難掌握腦出血的動態變化情況，即使得到穩定的止血治療，也可能存在潛在的出血風險，在情緒、勞累等因素下，會再次出現腦部損傷，容易產生較多并發癥。微創術在實施期間會借助CT 儀器，提高血腫組織的定位準確度，以此確定穿刺位置，可保持血腫抽吸的精準度，徹底清除血腫組織，利于改善各患者的占位效應。且該措施不會對腦部造成較大創傷， 精準的操作下能保護腦部的神經以及血管， 可防止外界因素造成的血管再次破裂，還能防止神經受到壓迫，可改善腦出血恢復情況。 阿替普酶的使用，可加速纖維蛋白的結合，能形成較多纖溶酶， 可溶解各血腫組織， 提高引流效果，減少血腫組織，緩解血腫造成的壓力[11-12]。 此外，阿替普酶的見效時間短，能迅速改善出血情況，可防止持續性出血導致的腦壞死，對維持腦出血治療安全性有積極作用。 在此方案下，能強化血腫清除效果，還可預防二次出血，穩定的顱內壓力下，可保護腦部組織。

該研究， 治療前兩組 NIHSS、GCS、ADL 等分值相近(P>0.05)，治療后治療組 NIHSS、GCS、ADL 等分值分別為（6.05±1.77）分、（13.04±1.56）分、（88.95±6.74）分，前者優于保守組，后兩者比保守組高(P＜0.05)。提示聯合方案下，能降低腦出血患者的昏迷風險， 可解除其神經損傷情況， 還能維持良好自理能力。分析發現，保守治療期間，顱內壓緩解速度慢，在較長病變時間內，常損傷到腦部神經系統，逐漸降低機體調節能力，若腦部神經無法正常運轉，還會造成昏迷[13-15]。而微創術的損傷小，在阿替普酶輔助下，可快速清除血腫組織，能加速血液引流速度，利于減少繼發性神經毒性病變，此機制下能改善腦水腫情況，還能維持平穩的顱內壓。聯合方案下，可徹底消除腦部水腫組織，可減輕血管損傷，還能防止血腫壓迫到神經組織，保護腦部神經，降低昏迷風險，增強其自理能力[16-18]。

綜上所述， 阿替普酶+微創術的方案可推廣，能減輕腦部損傷，徹底清除血腫，還能保持高有效性，利于大幅改善腦出血情況。