尺骨冠狀突骨折應(yīng)用帶線錨釘與克氏針治療的效果對(duì)照分析

蔣廣達(dá)

北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200

尺骨冠狀突是維持肘關(guān)節(jié)應(yīng)力支撐作用與肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要阻擋性結(jié)構(gòu)， 尺骨冠狀突骨折是由尺骨冠狀突與肱骨滑車(chē)碰撞所致的損傷， 普遍存在肘關(guān)節(jié)后脫位等問(wèn)題[1]。 現(xiàn)階段，外科手術(shù)是處理尺骨冠狀突骨折的首選方案， 傳統(tǒng)方法包括鋼絲穿過(guò)骨隧道縫合、直接縫合、韌帶重建等方式，但卻存在韌帶再次斷裂、縫合不牢、創(chuàng)傷處殘留疼痛、肘關(guān)功能障礙等問(wèn)題[2-3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與材料的日益完善，切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)也成為尺骨冠狀突骨折患者的重要治療技術(shù)。 不同內(nèi)固定術(shù)在尺骨冠狀突骨折中的應(yīng)用效果有所差異[4-5]。鑒于此，該研究方便選擇2018 年1 月—2020 年1 月臨床常用的帶線錨釘與克氏針對(duì)該院88 例尺骨冠狀突骨折患者進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，并對(duì)兩種方案的應(yīng)用情況進(jìn)行觀察與對(duì)比，旨在完善臨床治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象均為方便選取該院就診的尺骨冠狀突骨折患者88 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》第4版[6]中對(duì)于尺骨冠狀突骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT 與X 線檢查證實(shí)；Regan-Morrey 分型為Ⅱ型或Ⅲ型；骨折-手術(shù)時(shí)間≤2 周。 排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折、陳舊性骨折或病理性骨折者； 損傷前存在肘關(guān)節(jié)功能障礙或有既往肘關(guān)節(jié)手術(shù)史者； 免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；全身多發(fā)骨折者；有精神疾病史者。 按照隨機(jī)數(shù)表法對(duì)88 例患者進(jìn)行分組。 對(duì)照組44 例中男 26 例， 女 18 例； 年齡 22~69 歲， 平均（42.65±8.48）歲；患側(cè)位于左側(cè) 15 例，右側(cè) 29 例；Regan-Morrey 分型為Ⅱ型 28 例，Ⅲ型16 例；骨折-手術(shù)時(shí)間為 1~12 d，平均（4.80±1.48）d；合并損傷包括肘關(guān)節(jié)脫位27 例，橈骨頭骨折5 例，鷹嘴骨折2例。 研究組 44 例中男 25 例，女 19 例；年齡 22~68歲，平均（42.70±8.55）歲；患側(cè)位于左側(cè) 16 例，右側(cè)28 例；Regan-Morrey 分型為Ⅱ型 27 例，Ⅲ型 17 例；骨折-手術(shù)時(shí)間為 1~12 d，平均（4.82±1.40）d；合并損傷包括肘關(guān)節(jié)脫位28 例，橈骨頭骨折4 例，鷹嘴骨折2 例。 兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 醫(yī)院倫理委員會(huì)已對(duì)該研究方案予以批準(zhǔn)。 該研究方案已取得研究患者與其家屬同意。

1.2 方法

研究組患者均取仰臥體位， 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪術(shù)巾。 選擇肘關(guān)節(jié)前方做一個(gè)“S”型切口，沿前臂屈肌與肱二頭肌群間隙進(jìn)入并進(jìn)行相關(guān)操作， 首先對(duì)正中神經(jīng)與血管進(jìn)行探查，向內(nèi)側(cè)牽拉，剝離肱肌，暴露出前關(guān)節(jié)囊。將尺骨冠狀突關(guān)節(jié)面與骨折端切開(kāi)， 認(rèn)真處理關(guān)節(jié)中的微小骨折塊，以免小骨折塊卡壓關(guān)節(jié)。處理完成后再將遠(yuǎn)端骨折面進(jìn)行暴露， 分別將帶線描釘置入骨折塊外側(cè)與內(nèi)側(cè)的正常骨質(zhì)處， 縫線穿過(guò)骨折塊或附著在肱肌腱組織，將骨塊包繞打結(jié)并固定，完成后清洗切口，縫合處理。針對(duì)伴有尺骨鷹嘴或橈骨小頭骨折的患者， 實(shí)施肘后復(fù)位固定術(shù)。 對(duì)照組手術(shù)體位、麻醉方式、入路方式與研究組相同。 充分暴露出尺骨冠狀突骨折處，骨折復(fù)位，由前向后地將2 枚交叉克氏針穿過(guò)骨折塊，再由尺骨背穿出，彎折針尾，并埋置于尺骨背側(cè)皮下， 完成后清洗切口， 縫合處理。針對(duì)伴有尺骨鷹嘴或橈骨小頭骨折的患者，實(shí)施肘后復(fù)位固定術(shù)。 兩組術(shù)后均以石膏對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行妥善固定，保持屈肘90°，固定2~4 周后取下石膏，之后根據(jù)患者情況開(kāi)展肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸等功能訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度由淺至深、時(shí)間由短至長(zhǎng)，以循序漸進(jìn)且無(wú)疼痛感為宜，避免暴力活動(dòng)或過(guò)早的負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間。 ②術(shù)后6 個(gè)月，通過(guò)肘關(guān)節(jié)Mayo 功能評(píng)分（MEPS）評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效。 MEPS 量表包括肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分）、屈伸（20 分）、疼痛（45分）、日常功能（25 分）。 優(yōu)：MEPS 量表>90 分；良：MEPS 量表在 75~90 分；可：MEPS 量表在 60~75 分；差：MEPS 量表<60 分。 優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。 ③比較兩組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月時(shí)的肘關(guān)節(jié)疼痛情況與肘伸屈活動(dòng)度。 疼痛情況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)估，VAS 評(píng)分范圍為 0~10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛，分值高說(shuō)明疼痛重。肘伸屈角度采用量角器進(jìn)行測(cè)量。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況， 包括內(nèi)固定松動(dòng)、 骨折塊移位、再脫位、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間對(duì)比

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ()

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups ()

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（d）研究組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值78.65±7.85 87.55±5.79 6.052<0.001 22.52±3.45 30.52±3.40 10.955<0.001 3.20±0.57 4.52±0.60 10.580<0.001 24.52±2.03 29.50±2.05 11.450<0.001

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

研究組治療的優(yōu)良率97.73%較對(duì)照組81.82%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者的臨床療效對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)疼痛情況與肘伸屈活動(dòng)度對(duì)比

研究組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月肘伸屈活動(dòng)度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肘關(guān)節(jié) VAS量表評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)疼痛情況與肘伸屈活動(dòng)度對(duì)比（）Table 3 Comparison of elbow joint pain and elbow extension and flexion activity in the two groups at 3 months and 6 months after operation ()

表3 兩組術(shù)后3 個(gè)月與6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)疼痛情況與肘伸屈活動(dòng)度對(duì)比（）Table 3 Comparison of elbow joint pain and elbow extension and flexion activity in the two groups at 3 months and 6 months after operation ()

組別VAS 評(píng)分（分）術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月肘伸屈活動(dòng)度（°）術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值2.03±0.20 2.60±0.22 12.717<0.001 0.60±0.12 0.92±0.15 11.050<0.001 96.45±3.02 91.20±4.44 6.485<0.001 110.52±2.77 106.40±2.03 7.958<0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折塊移位、再脫位與感染情況。

3 討論

尺骨冠狀突骨折在臨床中并不常見(jiàn)， 但對(duì)機(jī)體卻造成了較大的損傷， 此類(lèi)骨折表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、強(qiáng)烈的肘部疼痛等癥狀，若未積極處理，極易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位、 遲發(fā)性肘關(guān)節(jié)炎、 關(guān)節(jié)僵硬，甚至影響肘關(guān)節(jié)功能[7-8]。 目前，針對(duì)尺骨冠狀突骨折臨床普遍采用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，常見(jiàn)的內(nèi)固定方式包括螺釘、微型鋼板、克氏針、可吸收釘?shù)萚9]。其中螺釘與微型鋼板無(wú)法對(duì)骨折塊過(guò)小患者進(jìn)行有效固定， 且二次手術(shù)取出固定物增加了術(shù)后并發(fā)癥概率[10]。 雖然可吸收釘不需要再次取出，但機(jī)體吸收釘體后提高了釘帽游離概率[11]。 克氏針是現(xiàn)階段臨床常用的內(nèi)固定手段，其針尾剪短彎留在皮外，利于骨折愈合后拔出， 避免二次手術(shù)給患者造成的身心痛苦[12-13]。 克氏針縫線固定的牢固性欠佳，無(wú)法對(duì)抗肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下形成的張力作用， 且需要較長(zhǎng)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間[14-15]。帶線錨釘是一種高分子可吸收聚合物，具有生物相容性佳、無(wú)不良刺激等特點(diǎn)，且骨折愈合后無(wú)需取出，不會(huì)增加釘帽游離風(fēng)險(xiǎn)[16]。帶線錨釘把持力較好， 最大程度地維持關(guān)節(jié)面的平整性，不會(huì)干擾肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，利于盡早展開(kāi)康復(fù)功能活動(dòng)[17]。

張虎雄等[18]對(duì)80 例尺骨冠狀突骨折患者分別應(yīng)用帶線描釘與克氏針內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，兩組均順利完成手術(shù)，但描釘組手術(shù)時(shí)間（78.56±8.61）min、術(shù)中出血量（22.12±3.04）mL、住院時(shí)間（3.20±0.78）d、開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（24.84±4.61）d 均低于克氏針組（87.53 ±9.20）min、 （31.57 ±3.51）mL、 （4.51 ±0.63）d、（29.5±3.42）d； 且術(shù)后 3 個(gè)月時(shí) VAS 評(píng)分 （2.03±0.31）分低于克氏針組（2.56±0.21）分，肘伸屈活動(dòng)度（96.66±3.50）°高于克氏針組（91.20±4.74）°。 該研究結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組手術(shù)時(shí)間（78.65±7.85）min、術(shù)中出血量（22.52±3.45）mL、住院時(shí)間（3.20±0.57）d、主動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（24.52±2.03）d 較對(duì)照組（87.55±5.79）min、（30.52±3.40）mL、（4.52±0.60）d、（29.50±2.05）d 低（P＜0.05）。 研究組術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月肘關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分（2.03±0.20）分、（0.60±0.12）分較對(duì)照組（2.60±0.22）分、（0.92±0.15）分低（P＜0.05），3、6 個(gè)月肘伸屈活動(dòng)度（96.45±3.02）、（110.52±2.77）°較對(duì)照組（91.20±4.44）、（106.40±2.03）°高（P＜0.05）。可見(jiàn)，帶線錨釘體積較小，術(shù)中無(wú)需反復(fù)進(jìn)針與大范圍剝離，利于減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。 帶線描釘固定牢固，術(shù)中對(duì)神經(jīng)血管損傷更小，利于早期開(kāi)展功能鍛煉，繼而保障肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)效果，緩解疼痛癥狀。 盧道云等[19]對(duì)32 例尺骨冠狀突骨折患者應(yīng)用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路帶線錨釘治療， 平均隨訪5.3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)該組治療的優(yōu)良率為100.00%，且術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥。 該研究中， 研究組治療的優(yōu)良率97.73%，與上述結(jié)果相符，該指標(biāo)較對(duì)照組81.82%高（P＜0.05），且術(shù)后亦未見(jiàn)并發(fā)癥情況。 結(jié)果說(shuō)明，與克氏針相比， 帶線錨釘對(duì)于尺骨冠狀突骨折的治療效果更為理想，究其原因可能為：錨釘自帶的線固定環(huán)較為光滑，與常規(guī)克氏針相比，在復(fù)位加壓時(shí)不易于斷裂，固定效果更為穩(wěn)定；帶線錨釘對(duì)韌帶與關(guān)節(jié)囊進(jìn)行有效修復(fù)后， 能夠使錨釘與冠狀突骨折塊形成整體，患者在關(guān)節(jié)伸直與肱肌收縮的狀態(tài)下，也不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊與韌帶的再次撕脫， 進(jìn)一步提高了治療效果與安全[20]。 需要注意的是，尺骨冠狀突骨折患者使用帶線錨釘治療時(shí)應(yīng)注意修復(fù)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊與對(duì)副韌帶，必要時(shí)可采用輔助切口進(jìn)行修復(fù)，以便保證肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

綜上所述， 尺骨冠狀突骨折應(yīng)用帶線錨釘治療的效果優(yōu)于克氏針，適于臨床推廣。