單孔腹腔鏡治療兒童梅克爾憩室的療效分析

章國棟

廈門市兒童醫院小兒外科，福建廈門 361006

梅克爾憩室是兒童常見的消化道畸形， 是胚胎時期卵黃管退化不全的殘余，發病率為2%~4%[1]。大多數的梅克爾憩室患者可終身無癥狀， 據報道出現癥狀的終身風險為4.2%~9%[2]。 梅克爾憩室潛在可能繼發感染、穿孔、出血、梗阻等并發癥的可能，部分憩室末端的索帶， 常可造成腸管壓迫甚至內疝而致腸梗阻；位于憩室的異位胃黏膜、異位胰腺黏膜[3]有分泌消化液功能， 當消化液侵犯肌層里血管后破潰即可出現消化道出血的臨床癥狀； 部分可能引起腸蠕動節律紊亂而繼發腸套疊。 手術切除是推薦的治療方式[4-6]。在手術治療方法上，傳統上使用開放手術行憩室切除并腸吻合的治療方式， 近年來學者提出單孔腹腔鏡微創治療的方式[7]。 該文回顧性選取2017 年6 月—2021 年5 月在廈門市兒童醫院小兒外科治療的60 例梅克爾憩室患兒資料，分析通過單孔腹腔鏡治療梅克爾憩室效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在廈門市兒童醫院小兒外科治療的梅克爾憩室患兒的臨床資料。 納入標準：99 mTc 同位素掃描陽性者； 因消化道出血或腹痛等癥狀經彩超反復確認高度懷疑梅克爾憩室；無凝血系統異常、無心肺疾。排除標準：新生兒急腹癥術前無法明確診斷者；合并闌尾炎行闌尾切除等附加手術者；術中探查陰性者；家屬拒絕研究者。 入組資料中，采取單孔腹腔鏡治療的梅克爾憩室患兒32 例，并選取同期采用傳統開放手術28 例。 單孔腹腔鏡組男17 例，女15 例；年齡 1～9 歲，平均（5.83±4.01）歲。 傳統開放組男 15 例，女 13 例；年齡 2～9 歲，平均（5.96±3.52）歲。兩組年齡、性別的差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過院內倫理審查，每個患兒家屬均已簽字同意參與研究。

1.2 方法

術前完善相關檢查予排除手術禁忌，如患者炎癥指標高則予以抗感染；如伴有中度以下貧血者予以輸注懸浮紅細胞，術前予以補液擴容、維持內環境穩定。

1.2.1 單孔腹腔鏡組 采取氣管插管、 全身麻醉，患兒平臥位，頭低腳高、左低右高體位，術區常規消毒鋪巾，取臍部縱切口2.5 cm 左右，逐層分離進腹，直視下置入單孔多通道穿刺器（triport），注入CO2建立氣腹，壓力8~12 kPa，通過抓腔鏡鉗，于回盲部開始往近端小腸逐步探查，直至找到憩室，如有索帶卡壓用超聲刀切斷， 抓鉗夾住梅克爾憩室并通過臍部切口將憩室提出體表， 對于較大憩室予以行基底部腸管切除，腸管端-端吻合，后壁連續縫合，前壁間斷縫合，完成后并予以漿肌層加固；若為較小憩室行病變部位的楔形切除并吻合腸管， 檢查吻合口通過性無誤后予以還納腹腔。 還納腸管過程中注意保護吻合口不損傷，視腹腔炎癥情況進行沖洗和引流，并檢查腹腔情況無誤后排出氣體、逐層關閉切口。

1.2.2 傳統開放組 采取氣管插管、全身麻醉，患兒平臥位，腰部墊高，術區常規消毒鋪巾，取右下腹橫切口6~8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層及腹膜進腹， 直視下由回盲部開始向近端探查小腸找到憩室，同法對于較大憩室予以行基底部腸管切除，腸管端-端吻合；較小憩室行病變部位的楔形切除并吻合腸管，視腹腔污染情況予以沖洗和放置引流，逐層關閉腹腔。

1.3 觀察指標

兩組患兒手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間；術后隨訪3 個月，出現粘連性腸梗阻、消化道出血等并發癥的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件分析數據。 正態分析計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗。 非正態分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術中情況比較

單孔腹腔鏡組手術時間比傳統開放組少，差異無統計學意義（P＞0.05）；單孔腹腔鏡組術中出血量較傳統開放組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術中情況比較Table 1 Comparison of the conditions of the two groups of children during surgery

2.2 兩組患兒術后情況比較

單孔腹腔鏡組術后排氣時間短， 差異有統計學意義（P＜0.05）；術后住院時間較短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。術后門診隨訪 3 個月，兩組均無粘連性腸梗阻、再腹痛、再出血等并發癥發生。

表2 兩組患兒術后恢復情況比較Table 2 Comparison of postoperative recovery of the two groups of children

3 討論

梅克爾憩室是常見的消化道畸形，位于腸系膜對側，部分末端伴有纖維索帶，是胚胎發育的殘余[8-9]；多數的憩室位于距離回盲瓣90 cm 內的回腸上[8]。梅克爾憩室包含小腸四層組織[10]（黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層），形態上也酷似小腸，因而梅克爾憩室的臨床診斷困難。CT 和超聲檢查通常因為區分憩室和腸管通常很困難而無法診斷[11]；普通的消化道內窺鏡檢查因為無法進入回腸不起作用， 膠囊內鏡可有一定的診斷幫助[12]，但對急診患者幫助不大；放射性核素99 mTc 掃描診斷梅克爾憩室也依賴于胃黏膜攝取時才顯象[13]。 憩室的治療依賴于手術切除，近年來隨著科學技術發展，微創技術的廣泛運用，對于兒童腹部疾患提供了新方法， 腹腔鏡手術對于梅克爾憩室既是一種診斷方式，又是一種治療方式[8,14-15]。

在手術入路選擇上，因以慢性間歇性腹痛、消化道出血為癥狀、不伴有明顯腹脹的急腹癥患者、同位素掃描等檢查高度提示梅克爾憩室存在的患者，主張選擇單孔腹腔鏡操作方式進行手術， 既能達到創傷小及手術疤痕形成的目的， 又能滿足手術操作的需求；而對于繼發性腸套疊、腸梗阻致腹脹明顯的患者，基于手術安全考慮，選擇開放式手術，因為腸套疊的套頭體積大，小切口無法取出并復位；腹脹明顯者置入Troca 時易誤傷腸管， 且為達到滿意的操作空間需加大CO2氣壓，此時膈肌抬高造成胸腔壓力增加，循環-呼吸系統受累不利于手術安全。腹腔鏡手術操作的流暢度和舒適度受操作空間影響，相對而言，年齡較大的患者腹腔體積更大，更利于術者操作[16]。

在憩室切除的方式選擇上， 雖然Mariani A 等[9]認為單純的憩室楔形切除術就足以清除所有異位組織，相比節段性小腸切除術，不會增加消化道出血或其他并發癥的風險，但我們仍然將憩室基底部寬、基底部位腸管炎癥、水腫、僵硬的病例，即戚永勝等[17]提出的“復雜型”梅克爾憩室，行連同基底部腸管一并切除，甚至可能切除相鄰的2 cm 正常腸管后進行腸吻合。 因為對基底部不太“健康”的腸管組織進行吻合，術后出現吻合口并發性，如缺血、愈合不良及吻合口瘺的風險增加，而在“健康”腸管進行吻合或許可以降低這些風險。

單孔腹腔鏡手術時， 取臍部正中切口僅2.5 cm左右，相比傳統開放組，減少了切口長度，術后傷口美觀，且臍部肌肉含量少，手術進腹、關腹時間少，利于縮短手術時間，理論上可縮短手術時間。但該研究中， 腔鏡組和開放組的手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），分析原因，可能是由于單孔腹腔鏡操作難度大， 腹腔鏡監視孔及至少兩個操作孔集中于 “同軸”，出現筷子效應，在手術操作時器械手柄相互干擾[18]，術中操作難度增加，從而延長了手術時間；同時，手術時間可能與術者操作嫻熟程度相關，Song T等[19]認為，初學者需要經歷一個較長的學習曲線，一般需要完成25~75 例多孔腹腔鏡手術后才能掌握嫻熟的單孔腹腔鏡操作技巧。 因為臍部腱膜組織血運相對較少， 加上小的手術切口， 可減少腹壁創面滲血；腹腔鏡操作下，對于腹腔內情況窺視清晰，尤可精準進行組織粘連分離， 放大的視野可發現微小的創面滲血，可減少手術出血。 在該研究中，腔鏡組術中出血量少于開放組 [3 (2～4）mL vs 6 （5～7）mL]（P＜0.05），對比劉虹辰[20]報道的單孔腹腔鏡治療梅克爾憩室的研究，其腔鏡組（32 例）出血量少于開放組（32 例）[（2.85±0.84）mL vs （3.37±0.97）mL]（P＜0.05），結論相同，可見在相同醫療技術水平下，單孔腹腔鏡手術相比開放手術可減少手術出血。

腔鏡手術切口小，腹壁肌肉、神經損傷程度小，術后疼痛較輕，患兒可早期下床促進腸蠕動。在腹腔鏡精準操作下，可避免過多地對腹腔內容物的騷動，短期可減少腸麻痹，利于術后腸功能恢復，早期可恢復飲食；遠期來說，可以減少腸粘連，避免發生粘連性腸梗阻。 腹腔鏡視野廣泛， 對于腹腔內隱窩如髂窩、膀胱直腸間隙等部位探查清晰，對于腹腔滲液的吸引和灌洗有較大幫助， 避免遺漏引起術后腹腔膿腫，利于早期出院。 在該組研究中，腹腔鏡組相對開放組早期排氣[（43.87±6.48）h vs （53.80±6.48）h]，恢復了腸功能（P＜0.001），從而縮短了術后住院時間，促進早期康復。

綜上所述， 單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室不僅具有切口小，傷口疤痕美觀特點；還有助于減少手術中出血量及術后恢復快等優點， 臨床治療效果顯著，有推廣應用的價值，同時也對術者提出更高的技術要求。