諾舒子宮內膜去除術及宮腔鏡子宮內膜電切方案用于子宮異常出血治療的臨床價值

劉紅梅

石河子大學醫學院第一附屬醫院婦科，新疆石河子 832000

異常子宮出血是婦科疾病的常見類型， 可由月經周期、經期頻率、月經長度和月經量中任何一項異常引起[1]。保守藥物和外科手術均可用于此病的治療，其中避孕藥或激素治療此病應用普遍， 但效果并不十分理想；刮宮術、子宮內膜去除術和子宮切除術是異常子宮出血患者常用的治療方法， 但刮宮術后復發率高，子宮切除創傷明顯，術后并發癥多，可使患者產生心理壓力[2]。 因此，子宮內膜去除術為越來越多的患者所接受，創傷小，可保留子宮，適用于保守藥物治療無效者。目前多用子宮內膜電切術治療，通過破壞子宮內膜的方式減少月經或閉經， 但操作難度大，技術要求高，并發癥多，術后恢復慢[3]。 阻抗控制子宮內膜去除術(諾舒)可用射頻能量汽化子宮內膜，阻抗升至限定值時，設備停止運作，可在保障手術效果的同時減少并發癥[4]。 在此背景下，該文納入石河子大學醫學院第一附屬醫院2016 年10 月—2020 年12 月間收治的80 例子宮異常出血患者，對比諾舒子宮內膜去除術和宮腔鏡子宮內膜電切術的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取80 例子宮異常出血患者為研究對象，根據患者個人治療意愿分組。 對照組40 例，年齡44～55 歲，平均（49.78±2.32）歲；病程4～12 個月，平均（8.16±1.72）個月；子宮內膜厚度6～15 mm，平均（10.56±0.78）mm； 血紅蛋白60～110 g/L， 平均 （82.72±12.16）g/L。觀察組40 例，年齡45～55 歲，平均（49.92±2.56）歲；病程3～14 個月，平均（8.27±1.54）個月；子宮內膜厚度7～14 mm，平均（10.78±0.64）mm；血紅蛋白65～100 g/L，平均（82.12±12.48）g/L。 納入標準：①患者病情均與子宮異常出血標準一致[5]；②已婚已育，無生育意愿；③宮底寬度不超過2.5 cm，宮腔深度4～10 cm；④保守藥物治療無效者。 排除標準：①近期（3 個月內）行診斷性刮宮者；②子宮內膜癌或不典型增生者；③既往行子宮內膜切除術者；④其他因素所致異常子宮出血者； ⑤生殖系統急性感染期患者。所選病例通過醫院倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者所用術式為宮腔鏡下子宮內膜電切術，宮腔鏡及其配套設備均產自奧林巴斯公司，在月經干凈后3～7 d 內進行手術操作， 術前完善肝腎功能、血常規、尿常規和B 超檢查；做好消毒與備皮工作，禁食水，酌情灌腸。 手術前1 d 準確擴張宮腔，均行靜脈復合麻醉，將宮口擴張至10～12 mm，放置宮腔鏡，子宮內膜較厚者，需先刮宮，便于術中對電切深度予以準確判定，選擇等滲液、葡萄糖為膨宮液，于子宮后壁，使用子宮環沿側壁和前壁，由上至下、從左到右將基底層、功能層、淺基層（2～3 mm）切除，直至到達宮頸內口，將宮底內膜切除。

觀察組患者用諾舒子宮內膜去除術， 所用儀器設備包括諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統 （型號：NS2000）、一次性雙極消融器，宮腔鏡及其配套設備同樣由奧林巴斯公司提供， 于月經干凈后3～7 d 內手術，具體操作為：均需調整為膀胱截石位，完善婦科檢查，予以靜脈麻醉，往陰道內置入擴張器，宮腔管長度和宮腔深度均用探針測得； 使用濃度為5%的葡萄糖溶液對宮腔應擴張處理，維持壓力在75～90 mmHg 之間，待宮頸擴張至6 號，放置宮腔鏡，通過宮腔鏡觀察宮腔形態、大小和子宮內膜厚度，確認無異常后，將宮腔鏡從體內撤出。 往患者宮腔內放置一次性雙極消融器，放置時動作輕柔，直至宮底；待消融器置入宮腔， 可適當旋轉， 以充分展開網狀電極，并與子宮內膜緊貼，兩側觸及宮角，以測量宮腔寬度；往控制器系統中輸入宮體長度和寬度參數，打開電極，附著于宮腔，自動完成氣密性測試，對子宮完整性予以評估； 于超聲探視下打開控制器手術程序，到達指定切除深度后，手術操作自動停止，整個手術操作控制在2 min 內，術后撤出射頻消融器。 再次將宮腔鏡置入，觀察子宮內膜厚度，確定有無穿孔或子宮受損情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效對比 判定依據： 治療后1～6 個月，患者閉經、陰道不規則出血癥狀消失為治愈；治療后1～6 個月，陰道有少量周期性出血癥狀為顯效；治療后1～6 個月，陰道僅有少量間斷性出血癥狀為有效；治療后1～6 個月， 各項癥狀與治療前比較并無明顯改善為無效。 總有效率=（1-無效例數/總例數）×100.00%。

1.3.2 術中指標對比 比較對照組和觀察組手術時間、手術出血量、子宮穿孔及電解質紊亂發生率。

1.3.3 術后指標對比 對比對照組和觀察組月經量，發熱、腹痛、陰道排液持續時間。月經量診斷標準：參照PBAC 對患者出血量進行評估，閉經計為0 分；點滴出血計為1～10 分；月經量少計為11～30 分；月經量正常計為31～100 分；月經量過多計為100 分以上[6]。

1.3.4 患者滿意度對比 參照手術室自制問卷對患者滿意度進行判定，共為100 分，按照最終得分由低至高分成不滿意（0～59 分）、基本滿意（60～90 分）和非常滿意（91～100 分），滿意度=（1-不滿意例數/總例數）×100.00%，得分越高提示患者越滿意。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

與對照組比較，觀察組總有效率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groupsof patients [n(%)]

2.2 兩組患者的術中指標對比

觀察組手術時間更短，術中出血量更少，與對照組對應指標對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2；觀察組子宮穿孔概率為0.00%，電解質紊亂概率為2.50%，與對照組的5.00%和7.50%比較，差異無統計學意義（χ2=0.512、0.263，P＞0.05）。

表2 兩組患者的術中指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indicators between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者的術中指標對比（±s）Table 2 Comparison of intraoperative indicators between the two groups of patients（±s）

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2.3 兩組患者的術后指標對比

兩組PBAC 評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者發熱、腹痛、陰道排液持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術后指標對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative indicators between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者的術后指標對比（±s）Table 3 Comparison of postoperative indicators between the two groups of patients (±s)

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2.4 兩組患者滿意度對比

觀察組滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

異常子宮出血在女性群體中較為多發， 患者月經量和月經性狀均可發生變化，可有經量過多、月經不規律等表現， 該疾病可出現在月經初潮至絕經期整個過程中，圍絕經期女性為高發人群，通常是由卵巢功能衰退、卵泡數目減少和(或)成熟障礙、對垂體促性腺素敏感性下降引起的，患者往往會出現月經不規律、大出血、月經周期短等癥狀，疾病本身無器質性病變，但伴隨生殖系統紊亂癥狀，可導致貧血、感染、不孕等并發癥，影響患者正常生活和身心健康[7]。

保守藥物治療和外科手術方案均可用于該疾病的治療，通常先行藥物治療，保守治療無效者，對于已婚已育女性可予以刮宮術，治療無效者，需行子宮切除術，但該術式創傷明顯，術中出血量多，術后恢復慢，難以在臨床推廣。 近些年來，微創技術迅速發展，特別是內鏡設備的發展和相關器械的完善，使得宮腔鏡下子宮內膜去除術逐漸被應用至該疾病的治療，較之傳統手術，無需進行開腹操作，可對患者子宮組織予以保留，不對盆底解剖結構造成破壞，能夠在宮腔鏡直視下對子宮內膜的大部分或全部組織予以保留，可以降低子宮內膜厚度，對患者卵巢功能并無明顯影響[8]。 文中數據顯示，對照組實時宮頸鏡下子宮內膜電切術，治療總有效率為77.50%，證實該術式治療子宮異常出血具有積極作用， 但該手術的實施需要主治醫生有著豐富的臨床經驗， 初學者需長時間學習，方可獲得足夠的知識和經驗，學習曲線長；此外，該術式操作時間長，術中易出血，術后恢復慢。 此外，宮腔鏡手術操作過程中，需根據使用的器械選擇液體介質膨脹宮體， 電解質或非電解質液體均可被選擇；但此類介質在膨脹宮腔、提供良好術野的同時， 也會使子宮內膜和肌層血管長時間在膨宮介質內暴露，吸收大量低黏度液體，引起體液超負荷現象；液體中不含鈉離子時，還可導致肺水腫和低鈉血癥[9]。 在子宮角等肌層菲薄處行切割處理時難度大，經驗不足者難以準確把握切割深度，切割較淺或漏割時，子宮內膜有再生與修復的可能，無法從根本上減少月經量；切割過深可損傷肌層大血管，損傷附近臟器，增加子宮穿孔和出血風險。 因此，應在保障治療效果的同時，尋求更加安全、微創的術式。

諾舒子宮內膜去除術是子宮內膜去除術的第二代，與宮腔鏡下子宮內膜電切術相比，有智能化和半自動化特點， 其原理是使用射頻阻抗控制器和3D雙極作用探頭對子宮內膜行汽化處理并切割[10-11]，其優勢主要有以下幾點[12]：①患者宮腔形態與大小基本不會對手術操作造成影響， 射頻雙極探頭可在宮腔內自由伸縮，基本吻合宮腔形態，保障子宮底部、前后壁和宮角等子宮各處內膜得到均勻切除， 可得到滿意的治療效果。②射頻電流有熱效應產生，對子宮內膜行汽化切割處理，切割越深，阻抗越大，阻抗值為50 Ω 時，切割停止，提示子宮內膜處于完全汽化與消除狀態，可實現智能化切割，耗時短；術中無機械性切除， 可減少手術創傷， 對患者術后恢復有利，也可減少并發癥的發生[13]。

上述研究結果顯示， 觀察組總有效率為95.00%， 患者滿意度為97.50%, 高于對照組的77.50%和80.00%（P＜0.05），提示諾舒子宮內膜去除術可準確、徹底切除子宮內膜，對異常子宮出血癥狀控制作用明顯，可減少月經量，改善月經狀態，使得患者對疾病治療效果更加滿意。學者楊國花[5]在子宮異常出血的治療中采用諾舒手術， 結果顯示該組患者治療后3 個月和治療后6 個月的總有效率分別為97.78%和100.00%， 均高于行宮腔鏡手術患者的84.44%和88.89%， 可見諾舒手術治療異常子宮出血可行性強，可提高臨床療效。 觀察組患者手術操作時間為（21.56±2.18）min，術中出血量為（10.54±1.48）mL，均優于對照組，且術后恢復時間更短（P＜0.05），提示諾舒子宮內膜去除術對異常子宮出血圍術期指標改善作用明顯，原因在于該術式設計先進，操作簡便，可減少多余的操作，縮短手術時間，不會對子宮組織和周圍其他組織造成明顯創傷， 出血量少，改善宮腔狀態作用明顯，縮短發熱、腹痛和陰道流液持續時間。 學者胡慧等[14]的研究結果顯示，觀察組組手術時間為 （2.16±0.97）min, 術中出血量為（10.96±2.95）mL， 低于對照組的(30.52±12.08）min和（25.07±9.14）mL，提示諾舒子宮內膜去除術的應用，可在短時間內迅速完成手術，術中無需使用器械進行機械性切除，創傷小，可明顯減少出血量。 對照組中有5 例患者出現子宮穿孔和電解質紊亂， 觀察組有1 例子宮穿孔和電解質紊亂， 兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），可見諾舒子宮內膜去除術可保障手術安全。 兩組PBAC 評分組間對比差異無統計學意義(P＞0.05），提示諾舒子宮內膜去除術及宮腔鏡子宮內膜電切方案均可對子宮失調性子宮異常出血患者月經量過多癥狀起到改善作用， 可減少出血量，使患者月經量恢復至正常水平。

需要注意的是， 盡管諾舒子宮內膜去除術優勢明顯，但并非適用于所有異常子宮出血患者，有生育意愿者， 或先天性宮腔畸形者， 需酌情選擇手術方式；術前需排除存在禁忌證者，為手術效果和安全性提供保障。

綜上所述， 予以子宮異常出血患者諾舒子宮內膜去除術，可提高手術效果，改善圍術期指標，不增加并發癥發生率，對患者術后恢復有利，可提高患者滿意度，可推廣。