神經肌肉電刺激單獨或聯合不同頻率經顱磁刺激治療腦卒中吞咽障礙的療效分析

杜燦榮 ，龍耀斌，覃東華，黃福才，覃明安

1.廣西醫科大學第二附屬醫院， 廣西南寧 530007；2.廣西醫科大學第一附屬醫院， 廣西南寧 530021

腦卒中患者常出現口腔期和咽期的吞咽障礙，是腦卒中的嚴重并發癥。有臨床評估認為，腦卒中吞咽障礙的發生率在50%左右， 而利用儀器評估的吞咽障礙發生率可達70%[1]。 有報道，腦卒中后吞咽障礙患者在入院1 個月內有10%的病死率， 帶胃管的腦卒中吞咽障礙患者2 年內的病死率達36%[2]。

目前吞咽障礙的治療方法可分為行為性干預和非行為性干預兩種， 行為性干預主要有表面肌電生物反饋訓練、舌肌主被動康復訓練、舌壓抗阻反饋訓練、Masako 手法訓練、聲門上吞咽等[3]。 而非行為干預主要有電刺激、經顱磁刺激、周圍磁刺激、針灸、球囊擴張、內鏡下食管擴張等[4]。 盡管不同方法在臨床實踐中都顯示出在一定程度上改善腦卒中后吞咽障礙，但目前尚無治療標準，缺乏統一的指導方針[5]。基于此，該研究方便選取2019 年6 月—2020 年12 月廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科90 例腦卒中后吞咽障礙患者， 擬對腦卒中吞咽困難患者在常規吞咽訓練的基礎上， 分別輔以NMES 單獨或聯合rTMS 治療，驗證rTMS 和NMES 治療的有效性，并為臨床制訂聯合治療方案提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇廣西醫科大學第二附屬醫院康復醫學科收治的90 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。所有患者均符合腦卒中的臨床診斷標準并經影像學檢查確診， 經視頻透視吞咽功能檢查明確存在吞咽功能障礙。 所有患者均為首次發病，意識清楚，生命體征平穩。排除標準：非腦卒中所致或非神經源性吞咽障礙者； 發熱或癲癇者； 合并其他嚴重基礎疾病者；存在認知功能障礙等不能配合完成研究者；其他rTMS 或NMES 禁忌證者。該研究通過廣西醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審查， 且所有患者自愿入組并簽署了知情同意書。

將所有患者根據隨機數表平均分為6 組， 分別為A 組（常規吞咽功能訓練）、B 組（NMES）、C 組（低頻rTMS）、D 組 （高頻rTMS）、E 組 （NMES+低頻rTMS）及F 組（NMES+高頻rTMS）。

1.2 方法

A 組患者僅接受常規吞咽功能訓練，B～F 組患者在常規吞咽功能訓練的基礎上， 接受相應的NMES 和/或rTMS 治療。

1.2.1 常規吞咽功能訓練 基礎訓練：輔助患者盡可能大幅度地做頸部前屈、后伸、側屈、聳肩動作；按摩松弛口面部及頸部肌肉，腹式呼吸、縮唇、伸舌訓練；用冰棒刺激舌后跟、 軟腭和兩側頰黏膜；Mendelson手法促進喉部垂直和前向運動；Shaker 手法促進舌骨向上、向前運動；主動清嗓、咳嗽訓練，放置食物誤入氣道不能排出。 攝食訓練：攝入的食物性狀、濃度適宜，以一口2 mL 量開始，進食時盡量采取坐立位或至少30℃仰臥位， 進食后保持坐立位或半臥位30 min。 以上訓練2 次/d，30 min/次，治療6 d/周，持續1 個月。

1.2.2 NMES 采用美國Chattanooga 公司生產的VitalStim 治療儀，治療時患者保持中立位，將第一電極放置在舌骨上方，第二電極放置在第一電極下方，甲狀軟骨上切跡上方。 采取固定頻率80 Hz， 波寬700 ms，雙向方波輸出電流，刺激強度為患者不引起不適的最大耐受強度，可見明顯肌肉收縮，患者出現吞咽動作為宜。 治療6 d/周，2 次/d，10 min/次，持續1 個月。

1.2.3 rTMS 采用武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司的CCYIA 型磁治療儀，患者保持中立位，頭戴定位帽，以吞咽中樞在顱骨投影區為刺激靶點。低頻rTMS 以1 Hz 頻率，90 MT 強度刺激30 s，經顱刺激健側半球的刺激靶點。高頻rMTS 以15 Hz 頻率，90 MT 刺激10 s，經顱刺激健側半球的刺激靶點。 低頻和高頻rTMS 一次治療均給予1 000 個刺激，刺激間隔3 s，1 次/d，治療6 d/周，連續2 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評估 ①洼田飲水實驗：評定時患者取坐位， 喝下30 mL 溫水， 觀察所需時間及嗆咳情況，見表1。 評定的分級為相應評分，級別越低表明患者吞咽功能障礙也越輕。

表1 洼田飲水實驗評級標準Table 1 Grading standard of water field drinking water experiment

②標準吞咽功能評價量表：分為3 個階段，該評價量表得分為18～46 分，分值越高，說明吞咽功能障礙越嚴重。

③視頻透視下吞咽功能檢查：患者取坐位，分別吞咽10 mL 流質、濃流質、半流質和10 cm3固體食物，觀察側位下的食物誤吸和口咽腔殘留。

1.3.2 營養評估 所有患者晨起空腹抽取3 mL 靜脈血，檢測血紅蛋白和白蛋白水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者年齡、性別、病程和腦卒中類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組患者一般資料對比Table 2 General information comparison of patients in each group

2.2 各組洼田飲水實驗評分、吞咽功能比較

A～F 組患者治療前的洼田飲水實驗評分、標準吞咽功能評價量表得分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后B～F 組的3 項評分均低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），其中E、F 組評分均低于B、C、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C、D 組各評分均差異無統計學意義（P＞0.05），E、F 組各評分差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3、表4。

表3 各組患者洼田飲水實驗評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of scores of water experiment in low-lying fields among patients in each group [（±s），points]

表3 各組患者洼田飲水實驗評分對比[（±s），分]Table 3 Comparison of scores of water experiment in low-lying fields among patients in each group [（±s），points]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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表4 各組標準吞咽功能評價量表評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the scores of the standard swallowing function evaluation scale in each group [（±s），points]

表4 各組標準吞咽功能評價量表評分比較[（±s），分]Table 4 Comparison of the scores of the standard swallowing function evaluation scale in each group [（±s），points]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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2.3 各組營養狀況比較

A～F 組患者治療前血紅蛋白和白蛋白水平差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后B～F 組血紅蛋白和白蛋白水平均高于A 組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 B～F 組血紅蛋白水平差異無統計學意義（P＞0.05）； E、F 組白蛋白高于B、C、D 組，差異有統計學意義（P＜0.05），B、C、D 組上述兩項指標差異無統計學意義 （P＞0.05），E、F 組上述兩項指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 各組患者營養狀況比較 [（±s），g/L]Table 5 Comparison of nutritional status of patients in each group [（±s），g/L]

表5 各組患者營養狀況比較 [（±s），g/L]Table 5 Comparison of nutritional status of patients in each group [（±s），g/L]

注：與A 組相比，*P＜0.05；與B、C、D 組相比，&P＜0.05

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3 討論

腦卒中是臨床上最常見的腦血管疾病之一，以50 歲以上中老年為高發人群，近年來腦卒中的發病也開始呈現出年輕化的趨勢[6]。 腦卒中起病急、致死率高，即使經及時有效治療，存活的患者大多也會終生遺留不同程度的并發癥，如肢體運動障礙、語言障礙、認知障礙、吞咽障礙等[7-8]。 吞咽障礙是腦卒中的嚴重并發癥， 由于支配吞咽動作的相關肌肉和神經失調，造成食物不能順利地經由口腔運送至胃，或者是患者由于認知障礙拒絕自主進食， 臨床上患者表現出飲水或進食時發生嗆咳、遲緩甚至不能進食，影響患者的營養和水分攝入[9-10]。 同時增加了鼻黏膜損傷、消化道出血、感染、支氣管痙攣、壓力性損傷和吸入性肺炎等的發病風險， 不利于患者的護理和康復治療[11-12]。對腦卒中吞咽障礙患者有針對性地給予治療，提高患者吞咽功能，增加進食的安全性，改善機體營養狀態，是臨床亟待解決的問題[13]。

重復經顱刺激是在TMS 基礎上，通過時變磁場產生感應電場誘發電流， 或其他神經機制調節大腦皮層興奮性[14]。 目前用于吞咽困難治療的頻率主要在1～10 Hz。 臨床上近年來利用神經肌肉電刺激治療吞咽困難的也日益增多，NMES 是主要的治療方法，通過低頻電流刺激三叉神經、面神經、舌咽及舌下神經等，觸發吞咽肌肉收縮或增加CNS 的感覺輸入，促進吞咽功能[15-16]。 該研究中采用的是rTMS 刺激健側半球的方式，關于rTMS 的刺激部位，學術界一直存在一些爭議和探討。報道稱，腦卒中后吞咽障礙患者行健側半球低頻rTMS，健側半球皮質興奮性降低，患側半球皮質興奮性升高[17]。 另有研究認為，其改善吞咽功能的機制可能與抑制健側半球興奮性會導致健側半球經胼胝體對患側半球的抑制減弱，促進患側半球殘存神經元和神經網絡的可塑性變化[18-19]。有研究指出，刺激吞咽障礙患者的健側半球，發現患者的食物誤吸和口咽腔殘留發生率明顯下降， 認為高頻rTMS 興奮健側半球可使患側半球發生代償性重組，從而改善吞咽功能[20]。

從吞咽功能的評定結果看， 各組患者的吞咽功能改善程度存在差異： 無論是NMES、rTMS， 還是NMES 聯合rTMS 治療， 患者的洼田飲水實驗評分、標準吞咽功能評價量表得分都低于常規吞咽訓練組， 說明在常規吞咽訓練的基礎上增加NMES 和rTMS 的非行為干預能提高治療效果； 而NMES、低頻rTMS 和高頻rTMS 組的治療效果相近，說明以上3 種治療方案能達到同等的改善吞咽功能效果；NMES 聯合低頻rTMS 組和NMES 聯合高頻rTMS組的治療效果也相近， 說明兩種方案效果相當。NMES 聯合低頻rTMS 和NMES 聯合高頻rTMS 組的以上3 項評分低于單獨NMES 或rTMS 組， 說明NMES 和rTMS 的聯合方案較NMES 或rTMS 的單獨方案在改善吞咽功能障礙上顯示出更優的效果。宋昌鵬等[21]在高頻rTMS 聯合NMES 治療腦卒中后吞咽功能障礙的相關研究中，觀察組實施高頻rTMS聯合NMES 治療， 結果顯示觀察組治療后吞咽功能評分（28.34±4.67）分，高于僅實施單一NMES 治療對照組患者的（19.67±4.03）分（P＜0.05），同樣證實了聯合方法可明顯改善患者吞咽功能， 同該次研究結果具有一致性。

從營養狀況上看， 各組患者經治療后血紅蛋白和白蛋白水平均較治療前升高， 單獨NMES、rTMS或NMES 聯合rTMS 組的血紅蛋白和白蛋白水平均高于常規吞咽訓練組， 說明單獨NMES、rTMS 或NMES 聯合rTMS 在改善了患者的吞咽障礙，患者進食增加， 營養狀況得到有效改善。 NMES 聯合低頻rTMS 和NMES 聯合高頻rTMS 組的白蛋白水平高于NMES 或rTMS 的單獨方案組，血紅蛋白雖然數值上高于NMES 或rTMS 的單獨方案組， 但差異無統計學意義，這可能是由于血紅蛋白的半衰期較長，而該研究的觀察時間僅為1 個月， 血紅蛋白的升高程度可能尚沒有表現出顯著性[22]。

綜上所述，NMES、低頻或高頻rTMS 均能改善腦卒中患者吞咽功能障礙，NMES 聯合低頻rTMS 或高頻rTMS 的治療效果優于單獨NMES 或rTMS， 可能成為治療吞咽障礙的有效手段。