2021年歐洲指南：排便障礙綜合征的手術治療解讀

李建男 張凱

排便障礙綜合征是一種常見的盆底功能障礙性疾病，病因主要包括肛門直腸結構和(或)功能異常[1-2]。盡管其預后良好，但會嚴重影響病人的生活質量[3-4]。手術治療主要包括經腹、肛門、陰道、會陰前切口入路，對于該病的治療效果仍存在爭議[5]。2021年，歐洲結直腸外科學會邀請來自歐洲多個國家的31位結直腸外科醫生共同制訂了排便障礙綜合征手術治療的電子指南[6]。

在指南制訂過程中，所有專家共進行了兩輪討論。首輪討論中，專家們針對排便障礙綜合征的診斷、手術治療、隨訪，共提出了20項聲明，并進行證據質量評估：完全贊同(FA)；贊同(A)；少部分贊同(WA)；不贊同(D)。推薦程度分級：A.推薦；B.不確定；C.不推薦。當完全贊同的比例超過75%或完全贊同與贊同的比例超過80%，評級為A；當不贊同的比例超過75%或少部分贊同與不贊同的比例超過80%，評級為C；其余情況評級為B。在首輪討論中未達成共識的聲明，歐洲結直腸外科學會進行了次輪討論。本文將結合我們的臨床經驗，對該指南中排便障礙綜合征的手術治療部分進行解讀，以幫助結直腸外科醫生在治療排便障礙綜合征時進行臨床決策。

一、首輪討論

聲明1：直腸前突和(或)直腸內套疊引起的排便障礙綜合征，如果無盆底肌肉松弛，則應在外科手術前充分評估和治療盆底痙攣綜合征(證據質量評估：FA 20；A 6；WA：1；D：4。推薦程度分級：A)

部分出口梗阻型便秘的病人，伴有盆底痙攣綜合征，即排便時恥骨直腸肌異常收縮或不松弛。因此，對于直腸前突和/(或)直腸內套疊而引起排便障礙的病人，外科手術前應充分評估盆底肌功能。目前，盆底痙攣綜合征的治療主要有非手術和手術治療兩種方法[7]。非手術治療包括擴肛法、生物反饋治療法、肉毒素A注射法。手術治療主要為經肛或骶尾部入路的恥骨直腸肌部分離斷。但無論采用哪種治療辦法，其近期療效顯著，遠期療效都欠佳。

聲明2：如果肛門括約肌功能正常，且病人伴有直腸內套疊，無直腸前突，則手術首選經會陰入路(證據質量評估：FA 10；A 7；WA：4；D：10。推薦程度分級：B)

單純的直腸內套疊而引起的排便障礙綜合征，如果病人不伴有肛門括約肌功能異常，則可選擇經會陰手術和經腹手術兩種治療方法。我們認為必須要根據病人的實際情況，如一般狀態、年齡、性別、病史等，決定進一步手術方法。對于年老的高風險病人，經肛手術，如直腸黏膜環切肌層折疊縫合術(Delorme)和吻合器直腸黏膜環形切除術(PPH)為首選。雖然經會陰手術治療直腸內套疊的遠期療效有待進一步觀察，但其方法簡單、相對安全[8]。而年輕病人更傾向于經腹手術，甚至腹腔鏡微創手術，其遠期效果好，復發率低[9]。

聲明3：如果病人肛門括約肌功能正常，并同時伴有直腸內脫垂和直腸前突，則手術首選經腹入路(證據質量評估：FA 15；A 9；WA：6；D：1。推薦程度分級：A)

對于直腸內脫垂和直腸前突引起的出口梗阻型便秘，通常可選用經會陰入路和經腹入路兩種手術方法。經會陰入路更適合年老體弱的病人，其復發率高，有術后出血及盆腔感染等風險[10-11]。現在普遍認為，經腹直腸懸吊固定術具有更低的復發率和改善功能的優點[12]。因此，我們認為，對于肛門括約肌功能正常、同時伴有直腸內脫垂和直腸前突的病人，應首選經腹入路。但也要充分結合病人的一般狀態、年齡、性別、病史等因素，對于不適合經腹手術的病人，應選擇經會陰入路。

聲明4：經腹直腸懸吊固定術，應首選可吸收網片(證據質量評估：FA 8；A 4；WA：9；D：10。推薦程度分級：B)

在經腹直腸懸吊固定術中，網片的選擇及合理放置至關重要。與網片放置相關的并發癥主要有網片的移位和侵蝕、慢性盆腔疼痛、直腸狹窄等[13]。目前，生物可吸收網片在經腹直腸懸吊固定術中的應用越來越受歡迎，但尚無充足的證據證明生物網片相比于其他網片在經腹直腸懸吊固定術中的優勢。

聲明5：經腹直腸懸吊固定術，應首選腹腔鏡手術(證據質量評估：FA 26；A 4；WA：1；D：0。推薦程度分級：A)

腹腔鏡輔助下直腸懸吊固定術，可以更清晰地暴露術野及解剖層次，且對機體損傷小，術后恢復快[14]。楊方武等[15]的研究表明，相比于開腹手術，腹腔鏡手術治療直腸脫垂，病人術后便秘的發生率更低。因此，腹腔鏡方法在經腹直腸懸吊固定術中更值得推薦。

聲明6：如果經腹直腸懸吊固定術效果不佳，應重新考慮做經腹直腸懸吊固定術(證據質量評估：FA 7；A 12；WA：8；D：4。推薦程度分級：B)

經腹直腸懸吊固定術治療后，排便障礙綜合征復發的病人，關于二次術式的選擇并無確切定論。有學者認為，經腹入路治療排便障礙綜合征失敗后，二次手術可以選擇Delorme術式[16]。我們認為，經腹直腸懸吊固定術失敗的原因可能與補片的移位、侵蝕等有關。如果重新考慮做經腹直腸懸吊固定術可能會增加盆腔感染和補片再次移位、侵蝕的風險，但該術式對于排便障礙綜合征，特別是直腸內脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

聲明7：如果病人肛門括約肌功能較差，并伴有直腸內脫垂和直腸前突，則手術應首選經腹入路(證據質量評估：FA 19；A 11；WA：1；D：0。推薦程度分級：A)

證據表明，無論病人肛門括約肌功能是否正常，對于直腸內脫垂引起的排便障礙綜合征，經腹直腸懸吊固定術更能改善病人的肛門直腸功能，提高病人的生活質量[12]。倪敏等[12]應用腹腔鏡下直腸懸吊固定術治療32例中重度直腸全層脫垂的病人，病人術后Wexner便秘評分和Wexner肛門失禁評分均較術前明顯改善。

聲明8：對于不伴有直腸內套疊的直腸前突病人，無論肛門括約肌功能如何，手術應首選經會陰入路(證據質量評估：FA 12；A 9；WA：7；D：3。推薦程度分級：B)

直腸前突通常有四種手術治療方式，即經肛、經陰道、經腹、經會陰前切口入路，其中經肛、經陰道、經會陰前切口入路統稱為會陰入路。四種手術方式各具特點，應根據病人的實際情況，選擇更適合病人的手術方式。經肛手術入路更有利于暴露和切除直腸前壁冗長的黏膜組織，但易于并發術后出血；經陰道手術入路可取得較好的解剖修復效果，但易引起術后性交疼痛；經腹手術入路可充分暴露盆底解剖層次，進行精細操作，但無法暴露直腸黏膜內結構；經會陰前切口入路不會引起術后性交疼痛，但無法針對直腸前壁冗長的黏膜組織進行治療[18]。

聲明9：推薦使用網片進行直腸前突修補(證據質量評估：FA 2；A 3；WA：7；D：19。推薦程度分級：C)

直腸前突的治療可以采用多種術式，如經肛門吻合器直腸部分切除術(stapled transanal rectal resection，STARR)、TRANSTAR術(通過一種特殊的弧形吻合器切除更多的直腸組織)、Bresler術(經肛門應用腔鏡切割閉合器)、PPH術、經陰道補片植入修補術、經陰道閉式修補術、經會陰補片植入修補術[19]。應用網片行直腸前突修補通常采用經陰道及會陰前切口入路。研究證實使用網片進行直腸前突修補可以有效治療排便障礙綜合征，且并發癥較少[20]。但暫無臨床研究證明網片修補相比于其他術式在直腸前突治療中的優勢，且經陰道入路往往會造成性交疼痛，經會陰前切口入路無法針對直腸內的病變進行治療。

聲明10：對于ASA Ⅲ級病人，無論排便障礙綜合征的病因如何，手術均應首選經會陰入路(證據質量評估：FA 4；A 13；WA：5；D：9。推薦程度分級：B)

ASA Ⅲ級的病人，常伴有重要器官功能障礙，機體一般狀態較差。經會陰入路，手術方法相對簡單，更加安全可靠，而經腹入路更能提高病人肛門直腸功能，改善病人的預后[12]。此外，我們認為，應充分評估病人的盆底肌功能，如果同時存在盆底痙攣綜合征，則應首選經會陰入路；否則，應充分評估病人的機體狀態，結合術者的臨床經驗及病人的意愿，慎重選擇手術入路。

聲明11：對于70歲以上的病人，無論排便障礙綜合征的病因如何，手術均應首選經會陰入路(證據質量評估：FA 4；A 4；WA：7；D：16。推薦程度分級：B)

同上，對于年老體弱的病人，經會陰入路方法簡單且安全，但經腹入路更能改善病人的肛門直腸功能。因此，在選擇手術入路時，應充分考慮病人的盆底肌功能、術者的臨床經驗、病人的意愿。一項研究表明，即使在有合并癥的老年病人中，腹腔鏡直腸懸吊固定術和STARR術都是安全的，并且可以改善排便障礙綜合征病人的肛門直腸功能[14]。與STARR術相比，腹腔鏡直腸懸吊固定術具有更好的長期療效、更少的并發癥和更低的復發率。此外，會陰下降僅在腹腔鏡直腸懸吊固定術后得到改善。STARR術被證明不是排便障礙的老年病人的首選，除非他們有腹腔鏡手術的醫學禁忌證。

聲明12：對于體質量指數(BMI)大于30 kg/m2的病人，無論排便障礙綜合征的病因如何，手術均應首選經會陰入路(證據質量評估：FA 2；A 5；WA：11；D：13。推薦程度分級：B)

對于BMI大于30 kg/m2的病人，經腹入路手術難度較大，不利于解剖層次及盆底結構的顯露。經會陰入路，雖方法簡單，可操作性較強，但遠期療效并不理想。因此，要結合多種因素綜合分析，慎重選擇手術入路。

二、次輪討論

對于首輪討論中專家們未達成共識的聲明，歐洲結直腸外科學會進行了次輪討論。

問題1：考慮到肛門括約肌功能和手術方式的選擇，伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人，應優先采用以下方式治療：(1)經會陰入路(10%)；(2)經腹入路(68%)；(3)聯合入路(3%)；(4)兩步手術法(19%)。

排便障礙綜合征的病人，可以選擇經會陰入路和經腹入路兩種手術方式。研究證實，經腹手術可以提高排便障礙綜合征病人的Wexner肛門失禁評分，增加病人術后肛管靜息壓和肛管收縮壓[12]。因此，我們認為，伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人，經腹手術入路為首選。

問題2：肛門括約肌功能正常的直腸內套疊病人，不伴有直腸前突，首選哪種治療方法：(1)經腹直腸懸吊固定術(58%)；(2)STARR(13%)；(3)TRANSTAR(10%)；(4)Delorme(19%)。

直腸脫垂的病人往往伴有盆底解剖和功能的異常，如直腸肥大、乙狀結腸冗長、肛提肌松弛、肛門括約肌松弛等。手術的目的在于解決解剖學異常及大便失禁和便秘等癥狀。經會陰手術，包括STARR、TRANSTAR、Delorme等可以有效治療直腸內套疊，但其術后復發率高，且有術后出血和感染的風險，因此更適用于年老體弱的病人[10,21]。而經腹直腸懸吊固定術，對于直腸內套疊的治療效果更好，且隨著腔鏡技術的發展，其損傷更小、病人恢復更快[22]。

問題3：對于經腹直腸懸吊固定術：(1)應用可吸收網片效果更好(23%)；(2)應用不可吸收網片效果更好(77%)。

經腹直腸懸吊固定術，與網片相關的并發癥主要有網片移位、網片侵蝕、盆腔感染、慢性疼痛等[13]。隨著生物可吸收網片的不斷研究，可吸收網片在經腹直腸懸吊固定術中的應用越來越多。但我們認為，可吸收網片易受盆腔內環境的影響，降解時間并不穩定，更易發生網片移位和侵蝕，引起直腸懸吊效果不理想。因此，更多的學者認為，不可吸收網片在直腸懸吊固定術中的應用效果更好。

問題4：如果經腹直腸懸吊固定術失敗，應該首選哪種手術：(1)再次行經直腸懸吊固定術(71%)；(2)STATT(16%)；(3)TRANSTAR(0)；(4)經陰道修補(13%)。

經腹直腸懸吊固定術失敗后，可選擇經會陰入路和經腹入路治療排便障礙綜合征，但關于二次術式的選擇并無確切定論。我們認為，再次行經腹直腸懸吊固定術雖然會增加網片移位和侵蝕的風險，但該術式對于排便障礙綜合征，特別是直腸內脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

問題5：選擇經會陰入路治療不伴直腸內套疊的直腸前突病人，首選哪種入路：(1)經會陰前切口入路(36%)；(2)經陰道入路(48%)；(3)經肛入路(16%)。

單純的直腸前突，可以經過會陰前切口入路、陰道入路、肛門入路來進行修補。但三種手術方式各具特點，應根據病人的實際情況，選擇更適合病人的手術方式[18]。

綜上所述，排便障礙綜合征的手術治療仍然存在爭議，涉及到的解剖學、功能性和心理因素之間的不同關聯可能產生多種臨床情況，因此手術治療不容易標準化。針對排便障礙綜合征，外科醫生在術前評估、術式選擇、術后療效評價及隨訪方面尚缺乏足夠的經驗和權威的參考。本文通過對2021年歐洲指南中排便障礙綜合征的手術治療部分進行解讀，旨在幫助結直腸外科醫生在治療排便障礙綜合征時進行臨床決策，根據病人的臨床特點，選擇更加合理的手術方式，改善病人的預后。