復雜腹腔鏡膽囊切除術127例臨床體會

胡勇軍 殷強 晏華軍 沈雄山

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)創傷小、恢復快[1]。隨著腹腔鏡技術的進步和臨床經驗的積累，過去認為是LC禁忌證的疾病，如急性膽囊炎、膽囊管結石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎等也能順利施行[2]。由于炎癥滲出、粘連，解剖變異等因素，導致出血、膽漏、繼發性膿腫等并發癥，致使手術難度加大，影響病人的生活質量[3]。本文總結127例復雜膽囊結石疾病病人的臨床資料。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院20Q18年3月～2021年3月行復雜LC病人127例，其中男性55例，女性72例；年齡24～73歲，平均年齡(51.1±9.5)歲；急性膽囊炎52例，慢性萎縮性膽囊炎14例，膽囊管結石嵌頓45例，膽囊動脈變異2例，膽管變異3例，膽囊結腸瘺1例。既往腹部手術史37例，合并糖尿病26例、高血壓42例。急診手術26例，擇期手術101例，包括19例合并胰腺炎病例。所有病人均有上腹部疼痛史，經B超、CT或MRCP檢查確診為膽囊結石(結石單發或多發)。復雜LC的納入標準:由于炎性改變、解剖結構變異或既往腹部手術史等因素，導致膽囊三角結構難以顯露、辨認，手術操作困難[4-5]。排除標準:膽囊三角結構清晰，易于辨認。

二、方法

采用氣管插管，全身麻醉。頭高腳低、左側傾斜15°～30°臥位，采用三孔法或四孔法。有腹部手術史者采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠離原手術切口。根據腹腔情況選擇相應手術方案。先游離松解腹腔粘連，顯露膽囊及膽囊三角。若膽囊三角結構清晰，沿頭側及內側牽拉膽囊頸，暴露膽囊后三角。選擇Rouviere溝及其延線與膽囊三角交點為膽囊三角解剖的起始標志，術中應始終在Rouviere溝延長線以上操作。用電鉤或超聲刀切開膽囊后三角表面的漿膜，確認膽囊三角區及肝外膽管的位置關系后，向右下方牽拉膽囊頸，沿膽囊管與膽囊頸連接方向切開膽囊前三角漿膜，使用分離鉗或吸引器緊貼壺腹部往膽囊后三角鈍性解剖分離，清除膽囊前后三角內的結締組織，離斷膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊。手術過程中懷疑膽囊三角內管道變異時，可采取順逆結合的方法，先解剖膽囊三角，離斷管道前如仍不能辨清其走向，可由膽囊底體部開始逆行游離膽囊，直至膽囊完全游離，確認血管的起始位置或膽囊管匯合部位后再離斷。遇到膽囊管結石嵌頓或膽囊萎縮等導致膽囊三角呈“冰凍樣結構”時，則考慮行膽囊大部切除術。用電鉤或超聲刀于膽囊底部切開小孔并將膽汁吸盡后，再切開膽囊直至壺腹部，取凈結石，切除膽囊壺腹以上的全部膽囊組織；若膽囊與膽囊床粘連緊密，可將膽囊后壁殘留于膽囊床上，以電凝棒完整燒灼殘余膽囊后壁黏膜組織。最后沿膽囊頸部黏膜尋找可能的膽囊管開口判斷膽囊管走向，結合術前影像學資料，確認膽囊管無結石殘留時，予以結扎或縫扎處理。對于術中出血較多、止血困難可能傷及重要管道時，應果斷中轉開腹。所有病人均于肝臟下緣放置引流管。

結果

109例病人順利完成LC，其中6例病人存在不同程度的血管或膽囊管匯入變異，行順逆結合的方法，確認管道匯入部位后完成手術。13例病人因膽囊管結石嵌頓、膽囊高度萎縮，膽囊三角呈“冰凍樣結構”，行膽囊大部切除術。5例病人中轉開腹，其中2例合并肝硬化病人在解剖膽囊三角時出血難以控制；1例因膽囊結石嵌頓形成膽囊-結腸瘺，中轉開腹行結腸造口術；2例Mirizzi綜合征Ⅲ型，中轉開腹行膽腸吻合術。所有病人的膽囊與周圍器官均有不同程度的粘連，術中行粘連松解術。手術時間平均(85.2±18.7)分鐘，術中失血量平均(73.3±15.7)ml，未發生膽管損傷及門靜脈損傷。所有病人均放置腹腔引流管，其中術后出現膽漏6例，經充分引流、對癥治療9～15天后拔管。術后隨訪6～12個月，未出現手術相關并發癥。

討論

復雜膽囊疾病主要包括急性膽囊炎，慢性萎縮性膽囊炎，結石嵌頓性膽囊炎，合并肝硬化的膽囊炎，內瘺型膽囊炎如膽囊結腸瘺、膽囊十二指腸瘺等，膽道系統解剖變異，既往有腹部手術史等[4-5]。復雜LC的手術難度大，時間長，并發癥和副損傷發生率高。

對于有腹部手術史病人采用開放法建立第一穿刺孔，盡量遠離原手術切口。有下腹部手術史者，在臍上緣采用開放法建立主鏡孔；有上腹部手術史者，在臍下緣采用開放法建立主鏡孔；有中腹部手術史者，在臍部稍偏左或偏右采用開放法建立主鏡孔。本組37例既往有腹部手術史病人，均成功通過開放法遠離原手術切口建立主鏡孔，再根據手術需要安排其他操作孔，最后順利完成手術。

膽囊三角結構的顯露與準確判斷是安全施行復雜LC的前提，除需要良好的視野外，尋找具有指引作用的解剖標志也十分重要。Rouviere溝是肝門右側的肝裂,是右肝的表面解剖標志，岀現于大多數人中，是良好的解剖定位標志[6-7]。蔡華杰等[8]將Rouviere溝分為開放型、融合型及缺失型。Dahmane等[9]在82%的病例中發現Rouviere溝,其中70%的病例為開放型，12%的病例為融合型；18%的病例沒有發現Rouviere溝；進一步研究發現，開放型Rouviere溝平均長度24～32 mm,平均深度4～8 mm。當病人Rouviere溝缺失時,可構建“假想Rouviere溝”,有助于復雜困難LC術中的引導定位。手術過程中辨認膽囊三角與肝外膽管的位置關系時，始終保持解剖操作在Rouviere溝延長線以上，可以避免損傷肝外膽管結構。本組109例病人松解腹腔粘連，顯露膽囊三角后，均以Rouviere溝為導向解剖游離膽囊三角內的管道，確認位置關系后，順利完成手術。

在LC中遇到膽囊三角管道異常時要考慮變異血管或膽管的可能，可沿管道解剖游離直至確認其起始部，在未辨認其來源前不可盲目切斷，以免發生重要管道的損傷。常見的變異是膽囊動脈及膽囊管變異。本組有2例膽囊動脈來源于肝固有動脈、1例膽囊動脈來源于肝左動脈；3例膽囊管匯入右肝管。均采取順逆結合的方法，確認管道來源或匯入部位后順利完成手術。

膽囊管長度2.5～4.0 cm，直徑約0.3 cm，膽囊管內存在5～12個連續的半月形螺旋狀皺襞[10]。皺襞與皺襞間呈交錯狀排列，可有效防止膽囊腔內的小結石進入膽總管內，但容易造成結石嵌頓于皺襞之間，形成膽囊管結石嵌頓，導致膽囊水腫，甚至化膿、壞疽，曾被認為是LC的禁忌證。

對于膽囊管結石嵌頓能否順利完成LC與發作時間和次數密切相關，發作次數越多，時間越長，難度越大[11]。首次發作且病程在72小時內的急性病人因膽囊張力高，夾持困難，同時合并粘連，導致膽囊三角難以顯露。此種情況下，網膜常呈包裹狀粘連覆蓋膽囊，因組織充血水腫造成的粘連用吸引器鈍性分離即可，顯露膽囊后，于膽囊底部用電凝鉤切開小孔，吸盡膽汁減輕膽囊張力。用分離鉗確認結石嵌頓的部位，將結石向膽囊內擠壓，若能擠入膽囊內則操作較容易；如果結石不能移動，則在膽囊管近端上鈦夾防止結石滑入膽總管，然后沿結石表面橫行切開膽囊管，取出結石，再處理膽囊。對發作時間在3天以上但小于2周的慢性病人，由于膽囊炎癥水腫未完全消退，且與網膜粘連緊密，會導致膽囊三角呈“冰凍樣結構”，則考慮行膽囊大部切除術[12-13]。如術中膽囊管能順利找到并有膽汁流出，結合術前影像學資料確認無結石殘留，則予以結扎或縫扎。若膽囊管殘端長度>0.5 cm，可直接結扎法關閉膽囊管；如殘端長度<0.5 cm，可采用縫扎法關閉膽囊管殘端。如果術中解剖鄰近膽總管側壁仍找不到膽囊管開口且無膽汁流出，結合術前影像學資料確認膽囊管無明顯結石時，則行殘端開放，不繼續分離以免損傷膽總管。術前應仔細檢查病人，詢問病史，通過超聲、CT或磁共振明確膽囊病變的程度，結石的形態、大小和分布，膽總管是否擴張、有無結石等，有利于術中選擇合適的手術方式。本組病例大多選擇病程小于3天或臨床癥狀控制后2～4周手術，對于減少并發癥、降低中轉開腹率和提高安全性有重要價值。

巨大結石嵌頓容易形成Mirriz綜合征，Ⅰ型及Ⅱ型可按上述方法處理，Ⅲ型及Ⅳ型則需行膽腸吻合術；膽囊管結石嵌頓嚴重者可造成膽囊與鄰近器官之間的內瘺，如膽囊-十二指腸瘺、膽囊-結腸瘺等；對于術中出血較多、止血困難，或有可能傷及重要管道時，應果斷中轉開腹。本組病例中2例合并肝硬化病人在解剖膽囊三角時出血難以控制中轉開腹；1例因膽囊結石嵌頓形成膽囊-結腸瘺，中轉開腹行結腸造口術；2例Mirizzi綜合征Ⅲ型，中轉開腹行膽腸吻合術。所有病人均放置引流管，有利于術后早期發現有無出血及膽漏。本組病例術后膽漏6例，經充分對癥治療后，于術后9～15天順利拔管。

吲哚菁綠(indocyanine green,ICG) 熒光造影在膽囊切除術中是一種簡單、安全、有效的提高膽道解剖結構可視化的方法，借助ICG成像能夠幫助術者更好地辨認膽道解剖結構，從而降低膽道損傷的風險。在萎縮性膽囊結石、急性膽囊炎伴膽囊頸部結石嵌頓等情況造成的膽道解剖結構難以識別時，ICG 染色成像使膽囊三角等結構呈現綠色熒光，從而減少術中不必要的分離步驟，精確識別膽道結構，避免術中對膽道結構的錯誤判斷，并且能及時發現及預防膽漏，降低醫源性膽道損傷的風險[14-15]。