肝癌免疫治療4.0

袁童 黃志勇

全球每年肝細胞癌(簡稱肝癌)新發病例約84萬例，死亡病例約78萬例，嚴重威脅人類健康[1]。我國是肝癌大國，每年新發和死亡肝癌的人數幾乎占全球總數的一半。在我國，近70%～80%病人就診時已處于肝癌晚期，失去手術機會。傳統放療、化療、分子靶向治療，包括以免疫增強療法為主的傳統免疫治療對晚期肝癌病人療效往往不能令人滿意。直到以抗PD-1/PD-L1治療為代表的免疫正常化療法的出現，打破了肝癌免疫治療僵局。基于抗PD-1/PD-L1治療的免疫治療策略經歷了單藥應用(1.0)、聯合用藥(2.0)、以及2.0基礎上聯合局部治療(3.0)三個發展階段，對肝癌的治療效果也逐步提高。在免疫治療3.0的基礎上，隨著腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor-infiltrating lymphocytes,TIL)過繼細胞療法(adoptive cell therapy,ACT)的應用，肝癌免疫治療4.0時代的來臨，有望進一步提高免疫治療的效果。

一、腫瘤抗PD-1/PD-L1免疫治療

傳統的肝癌免疫治療是通過增強或激活對T細胞介導的免疫反應，從而提高抗腫瘤免疫反應，稱之為免疫增強療法。然而，免疫系統的廣泛激活導致的比客觀抗腫瘤反應更加頻繁的免疫相關不良反應(immune-related adverse events,irAEs)一直是困擾臨床醫生的難題[2]。而針對腫瘤誘導的免疫逃避機制，選擇性調整與重塑腫瘤微環境中的免疫反應，使機體T細胞能夠識別并殺傷腫瘤細胞，則稱為免疫正常化療法，目前免疫正常化療法以抗PD-1/PD-L1治療研究得最為深入。研究發現，腫瘤細胞通過表達程序性死亡受體-配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)與細胞毒性T淋巴細胞表面程序性死亡受體1(programmed cell death-1,PD-1)結合，誘導T細胞衰竭，介導了腫瘤逃逸，而通過抗PD-1/PD-L1單抗可以有效阻斷這一過程，恢復T細胞活性與腫瘤殺傷能力[3]。1992年，Ishida等[4]首次克隆出PD-1；1999年，Dong等[5]發現B7家族新成員B7-H1(即PD-L1)； 2002年，Iwai等[6]驗證PD-1與PD-L1的相互作用以及PD-1/PD-L1通路對于腫瘤免疫的抑制作用；2006年，開始在難治性實體瘤中開展PD-1單抗納武利尤(nivolumab)的臨床試驗[7]；2014年，全球第一款抗PD-1藥物O藥獲批上市；目前PD-1/PD-L1單抗在超過25種實體瘤以及數種血液性腫瘤取得較既往免疫增強療法更高的客觀緩解率(objective response rate,ORR)和更低irAEs[8]。抗PD-1/PD-L1治療將實體瘤免疫治療推向一個新的高度，開辟了肝癌免疫治療新時代。

二、免疫治療1.0

應用PD-1/PD-L1單抗單藥治療肝癌的初級階段被稱為免疫治療1.0。具有代表性的CheckMate-040 、KeyNote-224等Ⅰ/Ⅱ期研究顯示，PD-1/PD-L1單抗在晚期肝癌治療中ORR可達到15%以上[9-10]。

隨后Ⅲ期隨機對照研究CheckMate-459研究結果公布，相比于索拉非尼，納武利尤單抗治療組擁有更高的ORR(15% vs 7%)，但中位總體生存期(overall survival,OS)和中位無進展生存期(progression-free survival,PFS)差異無統計學意義[11]。KeyNote-240也公布了帕博利珠單抗(pembrolizumab)作為二線治療藥物在既往接受過索拉非尼治療的晚期HCC病人中的療效，相比于安慰劑組，ORR更高(18.3% vs 4.4%)且安全可控，但對于OS和PFS的延長也未達到預期[12]。其他一些PD-1/PD-L1單抗在晚期肝癌病人中也顯示出相近的療效，應用卡瑞麗珠單抗(camrelizumab)后，病人ORR達到14.7%[13]，而應用阿替利珠單抗(atezolizumab)后，ORR能達到17%[14]。縱觀免疫治療1.0時代，PD-1/PD-L1單抗較傳統的索拉非尼靶向治療在一定程度上提高了ORR，大部分肝癌病人仍無法受益，且獲益人群的OS和PFS并無明顯改善。

三、免疫治療2.0

由于單獨抗PD-1/PD-L1治療并不能很好地發揮理想療效，與酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor ，TKI)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)抑制劑等抗血管生成藥物或細胞毒性T淋巴細胞相關抗原(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)單抗聯合用藥的臨床試驗逐漸開展，進一步提高抗PD-1/PD-L1治療的效果，這種靶免藥物或雙免疫藥物的聯合應用階段被稱為免疫治療2.0。

在2018年，美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會首次公布了帕博利珠單抗聯合侖伐替尼(“可樂組合”)一線治療不可切除肝癌的Ib期研究結果，總體ORR為36.0%，中位OS可達22個月，67%的病人伴發3級以上不良反應事件，但毒性安全可控[15]。納武利尤單抗聯合侖伐替尼、卡瑞麗珠單抗聯合阿帕替尼等其他PD-1/PD-L1單抗聯合TKI方案也有不俗表現，其中卡瑞麗珠單抗聯合阿帕替尼一線治療不可切除肝癌,ORR可達到34.3%[16-17]。PD-1/PD-L1單抗聯合VEGF抑制劑療效顯著，Ⅲ期隨機對照臨床試驗IMbrave-150研究結果顯示，阿替利珠單抗聯合貝伐單抗(“T+A”方案)治療不可切除肝癌的ORR為 30%，中位OS及中位PFS較索拉非尼治療組顯著延長[18]，該聯合療法目前已獲FDA批準，用于晚期肝癌一線治療。國產PD-1信迪利單抗聯合貝伐珠單抗生物類似物(“雙達組合”)治療方案實力追趕“可樂組合”、“T+A”方案，也已在國內上市，成為晚期肝癌新的治療選擇[19]。PD-1/PD-L1單抗與CTLA-4單抗聯合治療也在開展，在CheckMate-040的亞組隊列研究中，對148例既往接受索拉非尼治療的晚期肝癌病人進行了納武利尤單抗和伊匹木單抗(ipilimumab)聯合用藥治療，中位隨訪30.7個月，3組不同劑量搭配病人的ORR均在30%左右[20]。在另一項研究中，度伐利由單抗(durvalumab)聯合替西木單抗(tremelimumab)，ORR可達 24.0%，中位OS為18.7個月,可作為晚期肝癌病人二線治療方案[21]。免疫治療2.0方案使更多肝癌病人獲益，ORR 得到進一步提高，OS與PFS也得到改善。

四、免疫治療3.0

腫瘤內部異常血管限制了靶免藥物在瘤內的分布，藥物難以進入腫瘤深部發揮功效。與此同時，腫瘤的藥物獲得性抵抗降低了免疫治療的效果。在免疫治療2.0基礎上，進一步通過經導管肝動脈化療栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization,TACE)、肝動脈灌注化療(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC)、放療等局部治療手段降低腫瘤負荷，破壞腫瘤生長的“土壤”，可減少腫瘤耐藥，并將免疫原性低、免疫細胞浸潤少的“冷”腫瘤轉化為免疫原性高、免疫細胞浸潤多的“熱”腫瘤[22-23]，進一步提高肝癌免疫治療效果。目前靶免藥物聯合局部治療已經在多項臨床研究中觀察到臨床療效獲得了進一步提高，這標志著靶免聯合局部治療的肝癌免疫治療3.0走向成熟。

一項納入51例中晚期TACE難治的HCC病人的回顧性研究顯示，相比于TACE聯合索拉非尼治療組(29例)，TACE+索拉非尼+PD-1單抗三聯方案組(22例)有更高的ORR(54.6 % vs 34.5%,P=0.015 2)，更長的中位OS(23.3個月 vs 13.8個月，P=0.012)和中位PFS(16.26個月 vs 7.30個月，P<0.001)[24]。在2020年歐洲腫瘤學會亞洲大會(ESMO-ASIA)上，公布了靶免藥物聯合HAIC的一項回顧性研究，該研究共納入157例晚期HCC病人，分別接受侖伐替尼+PD-1單抗特瑞普利(toripalimab)+HAIC三聯方案(71例)侖伐替尼單藥(86例)治療。研究結果顯示，聯合治療組有更長的中位OS(未達到 vs 11個月，P<0.001)和中位PFS(11.1個月 vs 5.1個月，P<0.001)，更高的ORR。在另一項小樣本(6例) 研究中，阿帕替尼、特瑞普利單抗、HAIC三聯方案治療伴有大血管侵犯的肝癌也有很好的療效[25]。目前尚未有靶免藥物聯合放療三聯方案在晚期肝癌應用的報道，放療單獨聯合免疫治療二聯方案開展廣泛，并有不錯表現。Chiang等[26]報道，5例不可切除的大HCC的病人在進行了立體定向放療后續使用納武利尤單抗免疫治療有著100%的ORR。其中2例完全緩解，3例部分緩解。中位PFS為14.9個月，1年局部控制率和總體生存率均為100%。另有研究表明，對于接受納武利尤單抗治療的晚期HCC病人，治療前或治療過程中同時接受放療比未接受放療的病人能夠獲得更好的生存[27]。國內外多項靶免藥物聯合局部治療的臨床試驗目前正在進行。

在免疫治療3.0時代，靶免藥物聯合局部治療減少了腫瘤耐藥性問題，同時使一部分病人腫瘤轉化降期，獲得根治性手術切除的機會，讓更多病人達到完全緩解的治療目標，進一步延長OS和PFS。

五、免疫治療4.0

在臨床實踐中，由于體內缺乏識別腫瘤特異性抗原的T細胞，部分病人在應用基于抗PD-1/PD-L1治療的免疫正常化療法后仍無法依靠自身T細胞完全消滅腫瘤。在這種情況下，有人提出腫瘤免疫治療4.0模式，即在免疫治療3.0的基礎上，通過 ACT增加病人體內特異性殺傷腫瘤細胞的T細胞數量，增強機體免疫功能，與此同時，免疫正常化療法彌補抑制微環境誘導的免疫細胞衰竭，維持T細胞的活力與長效免疫殺傷作用。

目前ACT以嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor,CAR)T細胞、T細胞抗原受體(T cell receptor，TCR)T細胞、TIL發展最為迅猛，而針對以肝癌為代表的實體瘤，對比CAR-T、TCR-T等從外周血來源的免疫細胞，來源于病人腫瘤組織的TIL具有更強的腫瘤細胞靶向能力和瘤內浸潤能力[28]。在2021年癌癥免疫治療年會(SITC)上，公布了TIL聯合PD-1單抗作為一線治療在宮頸癌、轉移性黑色素瘤、頭頸鱗狀細胞癌的三項最新臨床數據,三項研究ORR分別高達50.0%、87.5%、42.9%。在一項單臂開放標簽I期臨床試驗中[29]，Benjamin等證明了TIL聯合納武利尤單抗對最初使用納武利尤單抗治療后進展的非小細胞肺癌病人的有效性。在13例可評估的病人中，3例證實有緩解，11例腫瘤負荷減輕， 其中2例病人完全緩解達18個月。目前一些Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗也正在非小細胞肺癌、結直腸癌、黑色素瘤等實體瘤中進行。在肝癌領域，我們率先開展了自體TIL體外擴增后回輸聯合PD-1單抗治療晚期肝癌的臨床研究[30]。該研究納入4例不可切除或并伴肝外轉移的肝癌病人，目前中位隨訪7.5個月，2例病人存活。其中1例病人肺轉移灶消失，達到完全緩解狀態；另1例肝內轉移病人在應用免疫治療3.0方案治療10個月后病情進展，出現腎上腺轉移，后改用TIL聯合PD-1單抗治療，腎上腺轉移灶持續壞死，達到部分緩解狀態。治療過程中，僅1例病人出現主要表現為流感樣癥狀的I級不良反應，證明了TIL聯合PD-1單抗治療肝癌的有效性與安全性。免疫治療4.0是一種全新的治療模式，但其臨床價值還需要在更多大樣本臨床試驗中深入研究。

利用免疫治療4.0，可以實現免疫正常化療法與增強療法的優勢互補，為應用免疫治療3.0效果不佳的病人提供新的治療方法，提高晚期肝癌病人的生存。

六、小結

基于抗PD-1/PD-L1的免疫治療1.0、2.0、3.0時代已經取得了令人欣喜的研究成果。在靶免藥物聯合局部治療的基礎上，增加ACT的免疫治療模式展示出重要臨床價值及應用前景，免疫治療4.0時代已經到來。未來免疫治療的發展，還需更加系統全面地研究肝癌免疫逃逸的分子機制，深入研究腫瘤免疫應答及治療前后微環境的動態演化過程，尋找更多的特異性免疫靶點和治療預測標志物，以實現病人的個性化精準治療，進一步提高肝癌的治療效果。