肺纖毛黏液結節性乳頭狀瘤一例

居來提·艾尼瓦爾 迪力木拉提·買買提 卡吾力·居買 伊力亞爾·夏合丁 張力為

病人，女，66歲。體檢發現雙肺多發結節3個月余入院。無吸煙史、嗜酒史，無家族腫瘤病史、結核病史。病人于2019年5月體檢時首次發現雙肺多發結節，較大者直徑約4 mm，后于2019年9月復查肺部高分辨CT提示雙肺多發結節、部分淡薄密度，較大者直徑約6.1 mm(圖1)。因不除外肺惡性腫瘤可能住院治療。術前輔助檢查：腫瘤標志物無異常，結核相關實驗室檢查均陰性，血沉、炎癥指標正常。2019年9月24日在全麻下行胸腔鏡下肺楔形切除術，術中快速冰凍病理檢查，提示為肺纖毛黏液結節性乳頭狀瘤，良性病變可能。因雙肺多發肺結節且實際肺功能欠佳，未進一步行其雙側病變的活檢及淋巴結活檢。術后大體標本所見：左肺下葉腫物大小約0.4cm×0.4cm×0.3cm。鏡下所見：掛線區襯覆單層/復層立方及黏液柱狀上皮，偶見纖維柱狀上皮，形態學符合黏液性病變(圖2)。免疫組化結果：CK7(+)，TTF-1(散在+)，p40(+)，p53(個別+)，VIM(+)，Ki-67(2%+)。最終病理診斷：肺纖毛黏液結節性乳頭狀瘤。術后1個月復查胸部CT檢查：術區及周邊未見新發結節及腫塊，雙肺多發結節仍存在，較大者直徑約3.8 mm。術后半年復查胸部CT，提示術區無新發結節影，雙肺多發結節形態較前相仿。

圖1 病人肺部高分辨CT提示雙肺多發結節

A：蘇木精-伊紅染色(×100)；B：Ki-67免疫組化染色(×200)；C：P40免疫組化染色(×400)

討論肺纖毛黏液結節性乳頭狀瘤(CMPT)是由Ishikawa[1]在2002年首次報道的一種罕見的肺部腫瘤，其特征是由黏液細胞、纖毛細胞及基底細胞構成的乳頭狀結節。CMPT在老年人中常見，國內外僅報道2例青年病例[2-3]。大多數病例為體檢或行胸部CT檢查時偶然發現，多不伴有臨床癥狀，但少數病例可出現胸痛、咳嗽、咳痰等癥狀。亦有報道稱其可能伴有附癌綜合征表現，如Uchida等[4]所報道中該CMPT病人術前表現為類似風濕性多發性肌痛的癥狀，術前風濕免疫相關檢查均陰性，手術切除肺部腫物后疼痛緩解，提示其可能出現附癌綜合征癥狀表現。

影像學上CMPT多表現為肺外周圍部單發結節，常好發于右肺下葉，大小約4～45 mm[5]。CT圖像中CMPT可表現為實性結節、亞實性結節及磨玻璃結節，可出現空泡征、毛刺、不規則邊界等邊緣CT征象[6]。有學者認為，PET-CT對其診斷價值有限，常表現為無攝取或低度攝取，故不具有臨床鑒別診斷價值[7]。CMPT最終確診仍依賴于病理診斷，在大體上CMPT常表現為白色或灰色結節，目前尚未有報道周圍組織受侵或淋巴結轉移；組織形態學方面， CMPT可由3種主要細胞學成分(纖毛細胞、基底細胞和黏液細胞)及乳頭狀結構構成，但并非所有病例均包含上述細胞學成分及結構特點，有學者根據其形態特征及組織成分不同將其分為經典CMPT及非經典CMPT[8]。在免疫組化方面，雖無特異性染色，但可作為鑒別診斷的參考依據，如CMPT中TTF-1的表達、Ki-67<2%，基底細胞p63及p40的連續表達可有助于與黏液腺癌進行鑒別，CMPT中MUC5AC的低表達或缺乏可與支氣管上皮化生進行鑒別。在基因學方面，EGFR、BRAF、ALK、AKT、KRAS等基因均被報道在CMPT中發生突變[9-13]，雖然不能僅靠基因突變而判斷其良惡性，但可表明CMPT為腫瘤性病變而非炎性病理結節。 CMPT在目前有限的報道中，其表現出了惰性生物學行為，在術后未見腫瘤復發或轉移，目前認為術后無需進一步抗腫瘤藥物治療，其預后較好。

本病例我們發現了影像學以雙肺結節為特點的CMPT病例，雖然此次手術以明確病理為目的僅行肺楔形切除術，但根據CT影像學特點及一源論的觀點， 我們高度懷疑其為雙肺多發CMPT。在術后6個月的隨訪過程中一些肺結節仍存在，由于CMPT總體預后良好故未行進一步治療，但病人雙肺多發結節仍存在。建議病人術后隨訪

目前，CMPT已被公認為是一種腫瘤性病變，對其良惡性、組織來源及與其他腫瘤性疾病間的關聯仍需進一步研究。我們建議在手術中以快速冰凍病理結果作為指導，但由于快速冰凍病理自身存在的局限性、CMPT的病理學結構多樣且未被充分了解等多種原因，CMPT往往被誤診為肺腺癌而面臨著手術范圍擴大的風險。有報道認為，CMPT是潛在惡性腫瘤亦或有癌前病變的可能性[14]。我們認為，對于單發且快速冰凍病理考慮為CMPT或其他腺瘤樣良性病變者可在保證切緣陰性的前提下僅行肺楔形切除術，對于淋巴結的剔除可根據術前評估及術中所見進行抉擇。對于快速冰凍病理鑒別困難的病例，我們仍建議以肺癌的診療規范及原則行標準術式，以保證病人遠期的療效及預后[15]。對于雙肺多發結節的病人，在病情允許的情況下，為避免漏診，多部位活檢仍有必要。既往已報道的所有病例均未進行術后的放療或抗腫瘤藥物治療。術后隨訪中，我們建議仍以肺癌術后隨訪原則進行密切隨訪，根據病情及時積極干預。對于診斷明確的CMPT病人是否需常規完善基因學檢查仍需進一步大樣本研究以明確。