小腸置管聯合食糜回輸治療克羅恩病合并小腸穿孔二例

范洲 萬松林 張亦超 丁召 錢群

病例1，男性，41歲。因腹痛5天，加重伴發熱1天，于2021年2月25日入院。確診克羅恩病18年，長期口服美沙拉嗪治療。入院查血：血紅蛋白114 g/L、白蛋白25.4 g/L、總蛋白52.8 g/L。入院時身高178 cm、體重55 kg、BMI 17.358 9 kg/m2，NRS-2002營養風險篩查評分為5分(≥3分)，有營養不良風險。腹部CT檢查提示空腔臟器穿孔。初步診斷：(1)腹腔感染；(2)腸穿孔；(3)克羅恩病。急診行開腹探查手術，術中見小腸總長約4 m，距屈氏韌帶約1.5 m處空腸靠近系膜側有一直徑約1 cm大小穿孔，2～3 m處腸管多處充血、糜爛病變。糜爛部位行腸修補術，穿孔部位行腸切除及腸造口術，造口遠端置入小腸營養管由腹壁穿出固定。術后第3天開始經口及遠端小腸營養管進行分段式腸內營養聯合食糜回輸，營養不足部分由腸外營養補充，并逐步過渡至全腸內營養。術后空腸造口每日平均流量約1 500 ml。病人在院期間行分段腸內營養聯合食糜回輸治療共9天，無腹脹、腹痛、腹瀉等相關并發癥。病人出院時營養狀況較入院時明顯好轉，血紅蛋白123 g/L、白蛋白 35.4 g/L、總蛋白68.3 g/L。出院后在醫生指導下繼續行分段腸內營養聯合食糜回輸治療1個月余，病人營養狀況維持良好，血紅蛋白131 g/L、白蛋白45.8 g/L、總蛋白77.4 g/L，體重60 kg，BMI 18.937 kg/m2。

病例2，男性，24歲。因腹脹2周，間斷發熱1周，于2021年2月15日入院。既往確診克羅恩病5年，美沙拉嗪療效不佳，1年前有肛瘺手術史，術后開始類克治療。入院查血：血紅蛋白118 g/L、白蛋白25.0 g/L、總蛋白60.8 g/L。入院時身高166 cm、體重48 kg、BMI 17.419 0 kg/m2，NRS-2002營養風險篩查評分為5分(≥3分)，有營養不良風險。腹部CT提示腸梗阻。初步診斷：(1)腹腔感染；(2)腸梗阻；(3)克羅恩病。急診開腹探查術，術中可見小腸總長約4.5 m，距屈氏韌帶1～2.5 m處小腸散布約5余處充血、糜爛病變，其中1 m處可見一直徑約0.5 cm穿孔，2.5 m處腸管糜爛嚴重，可見氣泡溢出，考慮微小穿孔。遂1～2.5 m處糜爛部位行腸修補術，1 m穿孔處空腸提出左側腹造口，2.5 m處病變回腸提出右下腹造口，并與回腸造口遠端置入小腸營養管并由腹壁穿出固定。術后第3天開始經口及遠端小腸營養管進行分段腸內營養聯合食糜回輸，營養不足部分由腸外營養補充，并逐步過渡至全腸內營養。術后空腸造口每日平均流量約1 600 ml。術后2周開始間斷行空腸造口插管食糜回輸(一周2次)。病人在院期間行分段式腸內營養聯合食糜回輸治療共25天，無腹脹、腹痛、腹瀉等相關并發癥。病人出院時營養狀況較入院時明顯好轉，血紅蛋白121 g/L、白蛋白36.1 g/L、總蛋白61.7 g/L。出院后在醫生指導下繼續行分段腸內營養聯合食糜回輸治療1個月余，回訪病人營養狀況維持良好，血紅蛋白130 g/L、白蛋白40.8 g/L、總蛋白70.6 g/L，體重52 kg，BMI 18.8706 kg/m2。

置管操作要點：確定造口遠端約15～20 cm腸管對系膜緣，3-0可吸收線懸吊，開窗0.2 cm，向腸管遠端置入減壓管(圖1A)，置入深度約15 cm，將懸吊線交叉打結固定，插管處做漿肌層半荷包式包埋，由腸管插管處逐漸向腸管近端做隧道式包埋，針距0.1 cm，不留間隙，長約5～8 cm(圖1B)。將腸管重置腹腔，理清腸系膜，取插管最游離處對應腹壁穿孔引出，將包埋的漿肌層與腹壁固定。

A：向小腸造口遠端置入減壓管；B：由腸管插管處逐漸向腸管近端做隧道式包埋圖1 術中插管與包埋操作過程

討論游離穿孔是一種少見卻較為嚴重的克羅恩病并發癥[1-2]，一般需急診手術治療，但術后并發癥多。有學者發現腸切除一期吻合術和術中合并腹腔膿腫或感染是克羅恩病病人術后并發腹腔感染性并發癥的獨立危險因素，而腸造口術則為獨立保護因素[3]。因此，對于克羅恩病合并腹腔感染游離穿孔的病人，應選擇腸造口術，避免腸切除一期吻合術。克羅恩病合并小腸穿孔病人在接受腸造口術后，根據造口位置的不同食糜丟失量不同。食糜中含有大量的水、電解質、消化酶及營養物質，大量丟失易引起水電解質紊亂、酸堿失衡及營養不良。

食糜回輸由Levy等[4]在20世紀80年代開發，將造口近端回收的食糜重新注入造口遠端腸管從而重建腸道連續性腸內營養。有研究表明，食糜回輸有助于腸造口或腸瘺病人維持水電解質平衡、恢復腸道功能以及擺脫腸外營養[5-7]。有研究發現，對于克羅恩病臨時回腸造口病人，食糜回輸可降低造口關閉術后腸梗阻的發生率，縮短術后住院時間[8]。

傳統的食糜回輸方式多為近端造口收集食糜，過濾后從遠端造口輸入，或者與腸內營養液一同輸入，過濾回輸的步驟可以為人工間斷性操作或連續性食糜回輸泵操作[9]。臨床實踐發現，不同回輸方式存在各自的弊端，若選擇造口遠端回輸食糜，可能存在以下問題：(1)硅膠導尿管或鼻腸管插入造口遠端，其深度難以把握。插管深度不足，導管容易脫出且食糜返流。插管深度過長，易出現腸內折疊擠壓，導致管道不暢。(2)通過造口袋插管回輸，易造成造口袋貼合不穩固，且管道無法較好固定，從而使得護理難度增大。

本2例病人腸管存在多處病變，且術前病人營養不良，為避免術后并發癥，尤其是術后腹腔感染性并發癥，遂行小腸修補術及雙腔造口術，并在造口遠端腸管置入營養管，建立新的腔道以行食糜回輸，解決了傳統食糜回輸存在的上述問題，其優點可比擬空腸造口管在腸內營養中的優勢[10]。術后進行分段式腸內營養支持，提高病人消化功能的完整性，保證了食糜可以在胃腸道中充分地停留和吸收[11]。病例2，由于腸管多發穿孔行雙造口術，營養管置于遠端造口的遠端腸管，常規多段式腸內營養及食糜回輸過程中曠置腸管約1.5 m(小腸約4.5 m)，為維持曠置腸道的結構和功能，術后2周開始間斷行造口插管食糜回輸(1周2次)。結合病例，我們提出以下思考及建議：(1)腸管炎癥情況較重，或存在2個及以上穿孔時，建議選擇最近端和最遠端嚴重病變或穿孔部位的腸管行雙造口，最大程度減少術后并發癥發生率的同時保證術后盡可能多的可用腸管。(2)對于最近端和最遠端病變距離較短時，營養管置管位置選擇在遠端造口的遠端腸管，而當最近端和最遠端病變距離較長時，則可以考慮雙置管，以增加腸管的利用率。(3)漿肌層包埋置管時長度約5cm，保證充分包埋。(4)3-0可吸收縫線針距(兩針的進針位置)及跨度(進針與出針的位置)不宜過大，避免減壓管與包埋層形成腔外隧道。(5)造口袋中的食糜建議2～3小時即需收集，過濾3～4次，與營養液一起通過腸內營養管輸注，速度保持在50～60滴/分鐘(以病人耐受度為標準)，溫度保持與體溫相近即可，不提倡預混后輸注，減少提前消化的不良反應。(6)為預防食糜回輸返流，可對營養管上游即造口遠端使用紗布暫時性填塞。

相較于傳統回輸方法，本報告中回輸方法的突出特點在于建立新的腔道，其優勢在于該營養管固定方便，不易脫出，易于護理，同時減少返流可能性。因此，小腸置管聯合食糜回輸可能是克羅恩病病人術后營養治療的一種新的選擇，但其安全性及有效性仍需要進一步的總結。