腹腔鏡與傳統開腹手術治療小兒消化道磁性異物的對比研究

劉翠蘋 楊軍 張偉同 馮再勇 葛芙蓉 李帥 楊德華 李康 曹國慶 湯紹濤

兒童誤服磁性異物時有發生，分次、多枚吞入時，在胃腸道內相互吸附，容易引起腸梗阻、腸壁缺血、內瘺及腸穿孔等，多數需手術治療。近年來，有不少此類病例手術治療經驗的報道[1-3]，但多數為開腹手術，腹腔鏡手術報道較少。迄今尚少有兩種術式的比較研究。本文旨在總結胃腸道磁性異物的病例特點，并分析對比腹腔鏡與開腹手術治療胃腸道磁性異物的優劣勢。

對象與方法

一、對象

收集2011年2月～2021年7月菏澤市立醫院收治小兒誤服磁性異物且行手術患兒共38例，其中，18例行腹腔鏡手術，20例行開腹手術。腹腔鏡組年齡范圍1歲9個月～5歲2個月，誤服個數2～35枚，開腹組分別為2～6歲，2～48枚，腹腔鏡組和開腹組出現多發穿孔的例數分別為6例、7例。其中，X線下異物數量與誤服個數一致，停留部位多位于空回腸，其次為胃、結腸，停留部位即為穿孔部位。兩組在性別比、平均年齡、平均誤服磁珠個數、平均穿孔數目及穿孔部位方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。術前根據患兒病情并結合家屬意愿選擇手術方式，告知家屬兩種術式的優缺點、花費及腹腔鏡手術有中轉開腹的可能性，若家屬接受，行腹腔鏡手術，若家屬不接受，行開腹手術。若患兒一般狀況差，如有嚴重的膿腫血癥，則直接行開腹手術。本研究已通過醫院倫理學審查批準。

表1 兩組間一般資料比較分析表

二、方法

1.腹腔鏡組：全身麻醉下經臍部戳孔置鏡，探查腹腔，若發生胃腸穿孔自穿孔處逐一取出，腹腔鏡下修補穿孔部位；若穿孔部位接近且局部污染嚴重，稍擴大臍部切口，自臍部拖出予以腸切除腸吻合術；若未穿孔，血管鉗指示自臍部擴大切口處提出腸管，將腸內磁力珠向穿孔處推送自穿孔處取出，或推送至結腸，隨大便自行排出。對于內瘺形成時間長，局部粘連嚴重，腹腔鏡下分離困難且容易造成副損傷的病例，術中根據情況及時中轉開腹。

2.開腹組：根據術前腹部X片所提示磁性異物位置選擇手術切口，逐層入腹充分暴露病變，處理同腹腔鏡手術。術畢，依次關腹。

3.觀察指標：統計兩組患兒年齡、性別、誤服磁珠個數、腸穿孔數目及穿孔部位，并將其對比分析有無差異。同時，分析對比兩組手術時間、術中失血量、術后疼痛評分(依據FLACC即疼痛行為量表，統計每個患兒術后第1，2，3天的評分情況，將這3天的結果取平均值作為患兒的評分值)、開始下床活動時間、禁食時間、術后并發癥及住院時間。

三、統計學方法

結果

38例誤服磁性異物患兒均順利完成手術，腹腔鏡組5例中轉開腹手術。兩組手術時間、術中失血量、術后并發癥方面無顯著差異(P>0.05)；腹腔鏡組術后疼痛評分、開始下床活動時間、禁食時間、住院時間方面均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪2個月～7年。見表2。

表2 兩組間術中、術后情況比較

討論

小兒誤服磁性異物與其他異物相比有其獨特的物理性質，相互吸引、壓榨胃腸壁，造成腸梗阻、多處穿孔、腸瘺，更有甚者中毒性休克而死亡。美國疾控中心統計2003～2006年間，誤食磁性異物致腸穿孔率達75%[3]。故此類患兒一經確診需積極手術干預，減少胃腸穿孔、腹膜炎甚至危及生命的并發癥的發生[4-5]。Waters等[6]報道，如果磁性異物位于幽門之前，建議使用內窺鏡檢查；若在幽門之后發現多個磁性異物時，為防止進一步損害腸道，則建議腹腔鏡或開腹手術治療。

1995年Honzumi等[7]首次報道開腹探查治療消化道內磁性異物。2007年相繼報道使用腹腔鏡手術治療案例[8-9]，Naji等[10]通過4例病例報道并文獻總結，統計既往誤服磁性異物的治療方式，探索性的腹腔鏡檢查和穿孔縫合可實現快速恢復和滿意的外觀，建議腹腔鏡檢查作為探查本病的首選手術方式。由于胃腸道磁性異物的特殊性，目前較多使用開腹手術治療[11-13]。黃華等[14]報道完全腹腔鏡下治療小兒消化道磁力珠異物，自胃、腸管穿孔處取出，將相互吸引成串的磁力珠自戳卡孔取出，平均手術時間144分鐘，腹腔鏡手術治療消化道磁性異物安全可行。

小兒消化道磁性異物停留在小腸、胃及結腸內，若同時或分次吞服時間間隔較短，由于彼此相互吸引，異物可能存在同一部位；若分次吞服時間間隔較長，可能分布在不同多個部位，在體內逐漸吸引靠近停留在固定位置，形成環狀、團狀或不規則形狀。本研究中，兩組在手術時間和術中失血量方面相當。原因可能為腹腔鏡相對開腹手術操作困難，但開腹手術切口大關腹時間長有關，且兩者均能徹底止血。無論是腹腔鏡還是開腹手術，術后均表現為不同程度的疼痛，特別是術后1～3天為甚，然而腹腔鏡手術切口小，術后傷口疼痛較開腹組輕。患兒術后疼痛會導致不敢下床活動，腸蠕動恢復慢，開始進食時間將延長，增加住院時間。加之開腹手術對腸道干擾大，腸管在空氣中暴露時間長，更容易發生腸粘連，胃腸功能恢復慢。本研究在術后開始下床活動時間、禁食時間及住院時間進行兩組間的比較，腹腔鏡組術后開始下床活動時間早，禁食時間及住院時間短，優于開腹組。腹腔鏡組無術后并發癥，開腹組術后第5天有1例出現切口感染，經長期換藥后治愈出院；1例為術后2年患兒腸內粘連索帶壓迫引起閉攀式腸梗阻，再次手術探查予以粘連索帶松解后，患兒治愈出院。在術后并發癥方面，腹腔鏡組具有一定優勢，但兩組間比較差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關。

總之，腹腔鏡和開腹手術均能有效治療磁性異物引起的消化道穿孔。腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快等特點，并且手術刀口隱蔽、美觀。使用腹腔鏡治療小兒消化道磁性異物的優勢主要表現在可以很好地觀察整個腹部和盆腔，為我們提供了更清晰的視野[15]；磁珠具有高磁性特點，它可粘附在腹腔鏡器械的金屬尖端，有助于更好地定位異物，將病變腸管從臍部或輔助小切口中拖出后體外修復腸道；對于肥胖患兒或難以外置腸道(例如，十二指腸穿孔)使用腹腔鏡縫合技術更具優勢[16]。我們相信，隨著腹腔鏡廣泛應用及術者經驗技術不斷積累，再加上相關文獻的病例報道及方法總結，腹腔鏡治療本病將會被越來越多的應用于臨床。