局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃結合部腺癌新輔助化療后腹腔鏡手術及開放手術的臨床對比分析

李棟梁 羅建飛

近年來，食管胃結合部腺癌(adenocarci-noma of the esophagogastric junction，AEG)發病率逐年升高，在我國以 Siewert Ⅱ/Ⅲ型為主，且發病時多已發展至局部進展期[1]。眾多證據表明，新輔助化療因具有耐受性好、降低腫瘤分期和消除隱匿性微轉移等優點，可有效提高根治性切除機會[2-3]。目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療模式已達成共識，認為術前新輔助治療結合手術治療優于單純手術治療[4]。但對于局部進展期 Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG 病人新輔助治療后手術治療的腫瘤根治效果、手術安全及有效性尚有爭議[5]。本研究回顧性分析我院46例局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG新輔助化療后行腹腔鏡全胃切除術(LATG)+D2淋巴結清掃術及開放全胃切除術(OTG)+D2淋巴結清掃術的病人臨床資料，比較兩種術式的臨床療效。

對象與方法

一、對象

浠水縣人民醫院2015年1月～2019年12月局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人46例，均符合文獻提出的診斷標[6-7]，采用新輔助化療后行LATG+D2淋巴結清掃術與OTG+D2淋巴結清掃術。納入標準：(1)術前均經胃鏡下取材病理活檢，符合局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的診斷標準；(2)均采用新輔助化療，之前均未行其他抗腫瘤治療；(3)所有病人及其家屬均知曉且簽署知情同意書。排除標準：合并有除進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG外的其他惡性腫瘤史；不能耐受化療藥物；不能堅持完成化療療程中途退出；手術禁忌證。 根據手術方式不同分為LATG組(23例)和OTG組(23例)。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基線資料

二、方法

1.治療方法：均在手術前先行新輔助化療，化療方案選擇SOX方案[8]：化療第1天給予奧沙利鉑注射液130 mg/m2靜脈滴注，化療第1～14天口服替吉奧膠囊，每次40 mg，每天2次，21天為一周期。完成2個周期化療后，病人入院完善術前檢查及術前準備，隨機行LATG或OTG手術治療。

2.手術方法：所有手術均由同一組醫生團隊完成。LATG組采用LAGT+D2淋巴結清掃術。病人取剪刀位，臍部上緣以10 mm Trocar建立觀察孔，上腹部兩側腹直肌旁及腋前線分別建立操作孔，腹腔鏡下探查腫瘤位置和大小，觀察腹腔內有無腫瘤種植與轉移。沿橫結腸向兩側分離大網膜，于橫結腸系膜中分離結腸系膜前后葉，沿結腸中動脈向根部及兩側推進，向右側游離至結腸肝區附著處離斷胃結腸韌帶，于幽門下胰腺前方分離結扎右結腸動靜脈血管，游離裸化十二指腸球部并以腹腔鏡下直線切割吻合器斷開閉合。向左游離網膜至結腸脾區，近脾下極處斷開網膜左動靜脈血管，清掃4sb組淋巴結。切斷胃脾韌帶，沿脾動脈向脾門游離清掃第10、11組淋巴結，分離胃短血管并結扎，繼續向上游離至食管左側，清掃第2組淋巴結。切開胃胰韌帶，沿肝固有動脈分離，清掃第8組淋巴結；游離胃左動靜脈，清掃第7組淋巴結，向根部游離腹腔干，清掃第9組淋巴結，繼續向左斷開肝胃韌帶至食管右側，清掃第1、3組淋巴結。顯露食管下端，分離雙側迷走神經并離斷。移走標本，術中將胃斷端上切緣行冰凍病理檢查證實切緣陰性。腹腔鏡下完成食管空腸 Roux-en-Y 吻合術，距屈氏韌帶遠端20 cm處切開空腸行食管空腸吻合，距食管空腸吻合口遠端約40 cm處行小腸側側吻合，檢測吻合口通暢無張力，沖洗腹腔，放置引流管一根于術區，清點器械無誤，關閉腹腔。淋巴結清掃范圍遵循日本《胃癌治療指南》行D2淋巴結清掃，常規腹腔鏡下完成1～7、8a、9、10、11、12a組淋巴結清掃術。OTG組病人取平臥位，上腹正中約15～20 cm縱切口進腹，全胃切除及淋巴結清掃范圍及消化道重建方式同 LATG 組。兩組病人術后均予以胃腸減壓及抗生素治療。兩組病人術后1個月均采用SOX化療方案進行化療，化療4個周期，并根據病人的個體情況決定是否行后續治療。

3.觀察指標:(1)手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、術后首次排氣時間、術后住院時間；(2)術后近、遠期并發癥，包括吻合口漏、出血、狹窄，切口感染、反流性食管炎等。

4.隨訪:術后采用門診復查或電話隨訪，按照NCCN指南監測腫瘤標志物CEA、胸腹部CT及腹部彩超等。隨訪內容包括飲食、體重、食管反流情況等，隨訪時間截止至2020年12月。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍手術期指標及術后近期療效比較:所有病人完成術前新輔助化療，兩組病人均未出現治療中斷的情況。兩組病人均達到R0切除并順利完成手術。兩組病人手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，而淋巴結清掃數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人圍手術期指標及術后近期療效比較

2.兩組病人近期及遠期并發癥情況比較:LATG 組傷口感染1例，OTG組4例(其中2例為糖尿病病人)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人均無吻合口漏、吻合口出血、圍手術期死亡等嚴重并發癥。LATG 組與OTG組各出現吻合口狹窄2例，均經胃鏡下擴張治療后好轉，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人近遠期并發癥情況比較(例)

討論

局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG仍是胃癌治療的主要挑戰[9-10]，80%的病人發現時已處于進展期，加之解剖位置特殊，手術根治性切除難度大。新輔助化療(neoadjuvant chemoradiotherapy，NACT)指在將不可切除的腫瘤轉化為可切除腫瘤和(或)提高腹腔鏡下腫瘤完全切除率的術前化療方案[11]。有研究表明，NACT對局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人安全有效，可達到腫瘤降期、消除腫瘤微轉移目的，提高R0切除率，延長病人無瘤生存時間[4,12-13]。證據表明，術前和圍手術期使用輔助化療治療AEG與單純手術切除治療相比，其生存率提高了15%[14]。目前，對局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG治療策略以新輔助治療+手術治療+術后輔助治療模式成為國內外治療指南公認的一種治療選擇[15-18]。

目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG手術入路觀點趨于一致，推薦經腹的食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)手術治療，因腫瘤R0切除，吻合口少，安全可靠，易于操作，且反流癥狀少，手術范圍及吻合方式目前主要推薦全胃切除+D2淋巴結清掃+Roux-en-Y吻合術[19-21]。

腹腔鏡微創手術已成為早期惡性腫瘤根治術的常用手術方法，但對于局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG報道較少。新輔助化療致組織呈纖維化改變，破壞解剖層面，增加手術并發癥的風險[21]，新輔助化療后手術治療的安全性和有效性仍不清楚。

本研究結果表明，LATG 組手術時間長于OTG組，但術中出血量、術中副損傷、術后首次下床時間、腸道恢復時間、住院時間等均優于OTG組。我們推測LATG 組手術時間明顯延長與腔鏡操作缺乏觸覺感知，尤其新輔助化療后組織水腫，操作空間受限，腔鏡下器械抓持困難等因素有關[22]。腔鏡手術因其具有視覺放大效果，可以更好地暴露，并對器官、血管和神經精細解剖，在術中并發癥及術后恢復方面具有明顯優勢。

兩組病人術后吻合口出血、吻合口漏、圍手術期死亡等比較差異無統計學意義，但OTG組病人術后傷口感染率高于LATG 組，差異有統計學意義。原因可能如下：(1)OTG組切口使用電外科器械切口，局部組織因高溫出現液化、炭化，影響組織愈合；(2)糖尿病在一定程度可增加切口感染發生概率[23]；(3)新輔助化療可能加重腹壁組織水腫，增加切口感染風險；(4)肥胖病人皮下脂肪較厚，增加切口感染與脂肪液化風險等[24]。

局部進展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人行新輔助化療后，LATG組在腫瘤根治性切除、淋巴結清掃數目及術后吻合口出血、吻合口漏等方面與OTG組相當，但在術中出血、術后腸道功能恢復、傷口感染、術后住院時間方面具有優勢。本研究入選樣本量小，遠期療效有待進一步深入研究。