盆底康復治療的現狀與未來

李明森 劉婷婷 李玉瑋 許晨

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD) 是一系列影響盆底功能的疾病的統稱，主要包括大便失禁、尿失禁、盆腔器官脫垂、腸道排空障礙、膀胱排空障礙、性功能障礙、慢性盆腔痛等[1]。PFD在中老年婦女中的發病率較高，在我國約為30%～40%，嚴重影響病人的身心健康和生活質量，同時給病人及社會帶來沉重的經濟負擔。

盆底康復是目前PFD治療的主要手段，其方法主要包括凱格爾訓練、陰道啞鈴訓練、電刺激療法、生物反饋訓練、盆底磁刺激、中醫治療等。綜合目前研究進展，將主要盆底康復治療的方法、機制及應用現狀總結如下，同時對盆底康復的未來進行展望。

盆底康復治療的方法、機制和應用現狀

一、凱格爾(Kegel) 訓練

Kegel訓練無經濟成本，且對地點、時間沒有固定的要求，適用性較強。同時它是一種主觀性較強的運動訓練法，訓練方法不正確或者無法堅持訓練，最終可能會影響康復治療效果。

二、陰道啞鈴訓練

陰道啞鈴訓練是一種比較傳統的康復治療方法，因其所使用的訓練器材形似啞鈴而得名，主要是通過物理方式來達到盆底肌訓練的目的。黃平等[5]的研究表明，陰道啞鈴訓練加以生活干預強化，可有效改善產后陰道松弛，提升病人整體生活質量。國外關于陰道啞鈴訓練的報道較少，2012年Perkins等[6]的一項有關女性尿失禁的案例研究中，4例參與者中有3例在經過陰道啞鈴訓練后尿失禁的癥狀有所改善，但未痊愈。陰道啞鈴訓練目前主要適用于女性PFD的康復治療。

該訓練方法簡單、經濟，但僅適用于治療輕微的盆底肌肉松弛及功能障礙。同時訓練效果也受到主觀因素的影響，目前仍需進一步研究證實其適用性和有效性。

三、電刺激療法

電刺激療法目前廣泛應用于盆底疾病的康復治療，主要包括脛神經刺激(tibial nerve stimulation,TNS)、陰部神經刺激(pudendal nerve stimulation,PNS)、中醫電針(electroacupuncture)、骶神經刺激(sacral nerve stimulation,SNS)等。

1、TNS：TNS是將電極刺入或粘貼于內踝上方的脛神經體表投影位置的皮膚，然后給予一定電流刺激的治療方法。根據電極放置方式的不同，TNS可分為經皮脛神經刺激(percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS)和經表面電極脛神經刺激(transcutaneous tibial nerve stimulation,TTNS)，目前臨床多采用PTNS。脛后神經包含來自L4～S3的感覺、運動、自主神經纖維，目前多認為TNS發揮其作用與間接刺激骶前神經叢有關。國內外的文獻報道中，有關TNS的研究主要集中于泌尿功能障礙及大便失禁的康復治療。Solon等[7]對接受 PTNS 治療的81例大便失禁病人隨訪5年發現，大便急迫感和輕度大便失禁的癥狀得到緩解，觀察指標均得到了改善。Wang等[8]對納入了2 461例病人的28項研究進行了Meta分析表明，PTNS在治療膀胱過度活動癥方面是安全有效的。Ramírez-García等[9]的隨機對照研究表明，PTNS可有效降低急迫性尿失禁的發生率，同時改善病人的生活質量。

TNS 因其價格低廉、操作安全簡便，適合在家庭、療養院等的推廣應用。不過有關TNS在盆底康復治療領域的臨床研究仍較少，相關的系統概要和評價不足，還需要大樣本、多中心研究對其做出進一步評價。

2、PNS：PNS的作用靶點為陰部神經，陰部神經包含軀體神經和自主神經，由S2、S3和S4神經的前支組成，直腸下神經為陰部神經的分支。通過給予適當的頻率、強度的電刺激，可以調節盆底肌群的協同作用。Bock等[10]首次報道了PNS成功治療大便失禁的案例，George等[11]將PNS治療大便失禁型馬尾綜合征病人，發現病人失禁次數減少，排便不盡感減輕。有動物實驗研究提示，PNS對膀胱過度活動癥具有一定的治療作用，可以誘導膀胱收縮，增加膀胱容量[12]。楊浩等[13]對根治性前列腺切除術后尿失禁病人進行PNS的隨機對照研究，發現PNS對術后尿失禁的遠期效果良好，可作為根治性前列腺切除術后尿失禁的首選保守治療方式。

目前PNS作用的生理基礎以及干預強度的選擇仍未完全明確，依然需要進行大規模、高質量的研究，以觀察其適用性、有效性。

3、中醫電針療法：中醫電針療法是將傳統針刺與現代電刺激相結合，針刺部位腧穴得氣后，通過毫針傳導適宜的電流刺激穴位，興奮陰部神經，從而誘發盆底肌肉節律性收縮，達到模仿盆底肌訓練的目的。楊浩等[13]研究表明電針陰部神經刺激療法在前列腺根治術后尿失禁治療方面安全有效，具有較好的遠期療效。Liu等[14]的一項多中心隨機對照研究中，納入了504例壓力性尿失禁女性病人，隨機分為腰骶區電針組和假電針組，經過30周的隨訪發現，電針組治療后尿漏量更少。董青軍等[15]的研究表明，電針足三里及八髎穴治療復雜性肛瘺術后大便失禁療效滿意，可以提高肛門直腸壓力，縮短病程，且不易復發。

中醫電針治療適用范圍廣且簡便經濟，易于被病人接受，同時還兼具多層面機體調節功能，可改善病人失眠、焦慮、抑郁、虛弱、腸易激等，提高病人的整體療效。但其效用仍需大樣本數據支持和遠期隨訪證實。

4、骶神經刺激(SNS)：SNS又稱骶神經調節或骶神經調控，是20世紀80年代問世的一項微創外科技術，它是通過向人體置入特殊的“起搏器”——電刺激裝置進行治療。其機理是通過“起搏器”發出短脈沖刺激電流施加于特定的骶神經，剝奪神經細胞本身的電生理特性，干擾異常的骶神經反射弧，進而影響盆底效應器官的行為，起到調節作用。

1988年，Schmidt教授首次介紹了SNS技術，并將其治療尿失禁合并影像學表現為慢性尿潴留的病人，證明了該技術的臨床可重復性。1995年Matzel等首次報道將SNS治療肛門失禁病人，取得初步成功。D’Hondt等[16]進行的一項前瞻性研究顯示，SNS對于LARS的所有癥狀均有明顯的改善作用。SNS也可用于肛門直腸痛的治療，Fallett等[17]開展的一項多中心前瞻性研究顯示，經過SNS治療后，病人生活質量明顯改善，雖然治療前后病人多項肛管直腸測壓的數據變化不明顯，但直腸敏感度閾值明顯降低。目前美國FDA已經將難治性急迫性尿失禁、難治性尿頻尿急綜合征、非梗阻性慢性尿潴留、大便失禁等批準作為SNS的絕對適應證[18]。而且目前對于SNS的適用范圍研究還在逐漸擴大中，其適應證也逐漸涵蓋了慢性盆腔疼痛綜合征、頑固性便秘、間質性膀胱炎等。

SNS是一種侵入性的療法，且價格高昂，后續更換電池需要再次手術，增加了病人痛苦，阻礙了其推廣應用。故其多應用于經其他保守治療無效的PFD的康復治療中。

四、生物反饋訓練

生物反饋訓練屬于行為療法，通過電位探頭將放置部位的電位或壓力信息經系統處理以視覺或聽覺等直觀方式傳遞給使用者，病人按指令交替進行盆底肌肉的收縮、放松訓練，以此形成條件反射。目前，生物反饋訓練也已廣泛應用于盆底康復的各個領域中。國內王陶然等[19]研究表明，生物反饋能較大程度地減輕老年女性輕中度壓力性尿失禁病人的癥狀，有效提高老年女性的生活質量。井松梅等[20]采用生物反饋治療功能性便秘病人，總有效率為85.9%，治療后病人的肛管直腸靜息壓得到了顯著改善，Wexner便秘評分顯著降低，便秘癥狀得到了顯著緩解。目前，生物反饋訓練在排便障礙、大便失禁和肛提肌綜合征中的有效性和安全性已經被認可，最近的研究著眼于特定病人亞群的效果分析和對生物反饋治療反應的預測因素研究[21]。

生物反饋訓練是一種安全、有效、無創的康復方法，該方法需要病人與治療師良好配合，從而提高訓練質量。其效果同樣受到病人主觀配合度以及能否長期堅持的影響。

五、盆底磁刺激

磁刺激是運用法拉第電磁感應原理，電脈沖通過線圈產生磁場，磁場產生感應電，在不接觸肌肉的情況下，激活肌肉細胞使肌肉產生收縮，從而達到治療目的。目前主要應用于前列腺切除術后尿失禁、女性尿失禁、慢性盆腔痛等的治療。CHIEN等[22]通過比較磁刺激與電刺激加生物反饋治療慢性盆腔疼痛綜合征的療效，結果表明，兩種方法的治療效果相當，均能減輕疼痛，改善尿路癥狀。Yamanishi等[23]的一項納入39例經盆底肌訓練無效的女性尿失禁病人的隨機對照研究表明，盆底磁刺激對尿失禁的癥狀有改善作用。陳鑫等[24]的研究表明，盆底磁刺激聯合骶神經根磁刺激能顯著緩解慢性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征病人疼痛及排尿異常，同時還能改善病人勃起功能障礙及早泄癥狀，提高生活質量。然而Pan等[25]對納入了1 019例病人的20項研究進行的一項Meta分析則表明，目前還沒有確鑿證據支持磁刺激對PFD的治療獲益，其在治療中的適用性尚不明確。

盆底磁刺激的優勢在于無創、非侵入性，避免了手術或侵入性操作可能造成的相關并發癥。另外其規避了主觀性因素的影響，從而提高了康復治療的效用性。但目前國內外尚缺乏多中心、大樣本、高質量的RCT研究，因此仍需進一步驗證其療效。

六、中醫治療

目前，除電針外，中醫療法中的口服中藥、針灸、肌筋膜療法、盆底熏洗、穴位注射等也在盆底康復治療中發揮著重要作用。

六盆底康復治療的未來展望

結合目前盆底康復治療的應用現狀及面臨的問題，對于盆底康復的未來，我們認為主要有以下幾個發展方向。

一、理念的轉變——由“治”到“防”

二、多種康復手段聯合應用

EI Nahas等[27]在Kegel訓練的基礎上加入有氧運動和生物反饋，結果顯示有氧運動聯合生物反饋的Kegel訓練有效改善了盆底肌肉的強度和厚度。郭紅珍等[28]將生物反饋聯合電刺激治療與單純Kegel訓練進行療效對比分析發現，經過前者治療后，盆底肌力持續時間更長，能更好地恢復盆底肌功能。

目前越來越多的研究表明，多種手段聯合應用相較于單一手段對于盆底康復具有更顯著的效果，這將成為未來盆底康復的重要研究方向。

三、多舉措聯合，提高盆底康復的延續性、依從性

盆底康復效果受到病人依從性和治療延續性的影響。方徐芬等[29]的研究顯示產后盆底康復病人的依從性直接影響產婦PFD的發生率。同時有研究顯示接受全程動態管理的產婦較常規盆底康復治療者依從性高，PFD發生率低，盆底功能康復效果更好。陳健等[30]研究表明健康教育管理小組的管理模式對于產婦盆底康復有良好的推動作用，同時可以降低不良事件發生率，提高產婦對盆底康復知識和技能的掌握程度。當前“互聯網+”的理念正在社會的各個領域逐漸滲透，我們期待通過互聯網使盆底康復治療形成覆蓋更廣泛人群的新的服務模式，讓需要進行盆底康復治療的人們可以隨時隨地享受到便捷的盆底康復指導和治療。多舉措并舉，切實推動盆底康復治療的延續性、依從性。

綜上所述，盆底康復已經廣泛應用于PFD的康復治療中，給深受PFD困擾的病人帶來了福音。與此同時，盆底康復治療應用時機遲滯、手段和技術的多樣性、康復過程的依從性降低、經濟地域的限制等也為盆底康復臨床效用評價、應用推廣造成了一定阻礙，這為盆底康復治療的未來提供了發展方向。