顧氏外科綜合治療功能性便秘的傳承和創新

姚一博 肖長芳 曹永清 陸金根 王琛

功能性便秘屬于臨床常見疾病，癥狀主要表現為排便次數減少、排便困難，伴有腹痛或腹脹[1]。全球成年人功能性便秘患病率為7.9%～26.8%，在我國發病率也呈上升趨勢[2-3]。功能性便秘不僅影響病人的生活質量，還可能誘發心血管意外，如充血性心力衰竭、急性冠狀動脈疾病等，從而危及病人的生命[4]。目前功能性便秘的臨床治療中存在藥物治療效果不理想及病人不規范用藥等現象，增加了治療的難度[5]。中醫藥治療功能便秘具有多靶點、副作用小、遠期療效好等優勢，逐漸被國內外同行認可[6]。

創建于1862年的海派中醫顧氏外科是我國著名的中醫外科流派，其學術奠基于《內經》、《難經》，取法于《外科正宗》，悉心鉆研《瘍科心得集》、《外科全生集》等，歷經七代傳承不斷完善和發展[7-8]。由第四代傳人陸金根教授帶領團隊基于中醫整體觀，提出從“虛”論治便秘理論，通過分型辨證，分期施治，將內治與外治有機結合(手術聯合中醫外治法)，形成具有獨特的中醫流派特色的診治方案。功能性便秘作為顧氏外科流派重點研究病種，在診斷和治療方面有一些經驗以饗同道。

一、 顧氏外科對功能性便秘診斷技術的傳承和創新

在便秘羅馬Ⅳ診斷標準基礎上，顧氏外科結合功能性便秘病人病因復雜、癥狀多樣、病程長的特點，全面評估每例病人的生理、影像、內鏡、實驗室等檢查結果，建立功能性便秘數據平臺和組織樣本庫，全面收集病人的數據。

顧氏外科的肛腸生理功能實驗室，可進行高分辨3D固態肛門直腸測壓、盆底肌電測量、陰部神經刺激、球囊逼出試驗、肛門直腸腔內超聲等檢測。聯合結腸傳輸功能檢測、X線排糞造影、MR動態排糞造影，可進一步提高功能性便秘診斷和評估的精準度。有利于對病人進行分類和鑒別，為功能性便秘的規范治療提供客觀依據。

但是，臨床發現不少功能性便秘病人癥狀與排便的姿勢、糞便的性狀有密切關系，而現有的檢查如肛門直腸測壓、MR動態排糞造影、肛周超聲等都是采用臥位，并非正常排便體位。同樣，糞便的性狀不同亦會影響出口梗阻型便秘病人的癥狀。因此，顧氏外科后學團隊研究不同的排便體位包括坐位、蹲位、臥位分別測量肛門直腸壓力、感覺閾值、直腸前突深度和體積，從而獲得體位因素對檢查標準的界定值。此外，由于傳統排糞造影有輻射性、動態MR病人只能采用仰臥位檢查，這些因素限制了臨床實際應用。顧氏外科團隊針對這些因素，進行改良采用經會陰超聲進行檢查，不僅操作簡便而且沒有輻射，同時開具備測量病人的直腸前突體積、提肛肌裂隙面積等傳統排糞造影無法檢測的重要數據，見圖1[9]。后學團隊近年來結合病人自身的排便特點，使用不同性狀的模擬造影劑(Bristol 1-7型)，進行仿真排糞造影，更真實地模擬排便過程，見圖2[10]。通過這些研究，初步解釋部分女性直腸前突病人雖有明顯體征但癥狀不重的機理，也為我們治療功能性便秘制定方案提供了更加科學客觀的依據。

圖1 不同體位下經會陰超聲測量肛門直腸角、直腸前突深度、提肌裂孔面積及直腸前突體積

圖2 顧氏外科仿真排糞造影劑(ZL20181467875X)

二、顧氏外科治療功能性便秘的辨證施治傳承和創新

顧氏外科的第三代傳人顧伯華教授在上世紀60年代研制了具有潤腸通便功效的“潤腸片”，第四代傳人陸金根教授結合多年的臨床經驗，認為功能性便秘初期，多分虛實，癥狀日久，便會心、肝、肺、脾、腎五臟皆虛，他提出“從虛論治便秘”的學術思想，采用“益氣開秘方”治療氣陰兩虛病人[11-12]。該方補氣為主、調暢氣機、滋陰潤燥，主要包括生黃芪、生白術、杏仁、枳實、生地、當歸6味藥組成，其中，君藥為生黃芪、生白術，補中氣，調暢一身氣機，脾氣健則津液布，大腸亦得以濡養；臣藥杏仁宣肺降逆，潤腸通便，枳實調暢氣機，除脹消滿；生地、當歸配伍旨在滋陰養血、潤腸通便，起到增水行舟、養陰增液之效。顧氏外科第五代傳人曹永清教授認為，長期便秘病人因久病至虛至瘀，故主張健脾助運的基礎上聯合通絡消積之法，采用“樸實方”治療。該方由黨參、茯苓、白術、枳實、厚樸、丹參構成。

該方在四君子湯益氣健脾的基礎上加入枳實、厚樸破氣消積，并重用活血化瘀的丹參而成，方中以黨參、白術健脾為君，茯苓健脾滲濕為臣藥；佐以厚樸、枳實下氣消脹，丹參活血通絡[13-14]。這兩張治療便秘的經驗方充分體現了顧氏外科流派針對不同證候的功能性便秘病人，辨證論治針對性干預調整。在遣方用藥上，顧氏外科不主張使用刺激性瀉劑，多采用健脾、益氣、養陰等中藥，通過調整病人全身機體狀態，從整體到局部，改善病人的便秘癥狀。

顧氏外科后學為驗證益氣開秘方治療功能性便秘的有效性和安全性，開展了系列臨床和基礎研究。團隊運用益氣開秘方治療慢性便秘，能夠顯著改善病人便秘癥狀總積分及各分項(糞便性狀、排便困難、排便頻率、下墜不盡感、腹脹)積分(P<0.05)，臨床總有效率達86.7%～93.5%[15-18]。在復發率方面，采用益氣開秘方治療與對照組相比(枸櫞酸莫沙必利分散片)，治療4周后復發率明顯低于對照組(11.6% vs 31.4%，P<0.05)[16]；有效改善便秘病人直腸排空力不足、增加肛門直腸靜息壓和肛門最大收縮壓(P<0.05)[17]。同時，益氣開秘方能夠有效改善大便干結、臨廁無力、神疲乏力、口干苦及苔膩或瘀等中醫證候(P<0.05)[18]；在機制研究層面借助網絡藥理學、蛋白質組學、代謝組學等手段進行深入分析發現“益氣開秘方”能夠提高便秘動物模型的腸道推進率，提高腸道平滑肌收縮頻率和振幅[19]，通過修復腸道起搏細胞Cajal間質細胞，以及鈣調蛋白結合蛋白Caldesmon及肌球蛋白輕鏈激酶MLCK的表達，從而調控腸道動力，見圖3[19-20]。

a：鈣調蛋白結合蛋白Caldesmon介導益氣開秘方調控腸道平滑肌收縮舒張機制圖；b：基于代謝組學發現經益氣開秘方干預后的差異代謝物；c：借助網絡藥理學分析益氣開秘方治療便秘的“分子-靶點”桑基圖及蛋白互作分析；d：益氣開秘方對慢傳輸型便秘小鼠結腸MLCK表達影響

近年來，顧氏外科團隊聯合AI輔助診斷技術，實現了現代智能化中醫辨證施治，通過專用儀器觀察功能性便秘病人的四診表現，尤其是舌診和脈診動態變化，豐富了功能性便秘的中醫客觀量化的數據，可為今后功能性便秘的中醫診斷和療效的評估標準提供參考，見圖4。

圖4 中醫AI輔助舌脈診數據

三、顧氏外科治療功能性便秘的非藥物療法傳承和創新

1.行為療法：顧氏外科前期在研究體位因素對排便的影響時發現對于功能性便秘病人不僅要調整糞便的性狀，使其達到Bristol3-5型，還可以通過調整排便的姿勢改善病人的癥狀。研究發現，部分出口梗阻型便秘直腸前突病人在力排時，直腸前突的深度、直腸前突體積和提肌裂孔面積在不同體位間存在顯著性差異，進一步比較發現蹲位排便與坐位排便比較，病人直腸的初始感覺閾值和最大感覺閾值更小，而肛直角卻較大，從而有利于糞便的排出[21]。因此，推薦臨床病人可采用蹲位排便或坐便時抬高雙腿。

2.手術治療：功能性便秘中有不少直腸前突病人，目前國內外主要采用經會陰修補及STARR吻合器手術以糾正病人解剖學上的異常，但是存在并發癥多、遠期復發率高等問題[22]。顧氏外科流派在傳統中醫外治“綁縛療法”基礎上，經肛進行直腸前突綁縛，見圖5。術中將前突的直腸壁進行折疊綁縛縫合，無需切除大量組織，故具有創傷小，并發癥少，恢復快的優勢[23]。此外，在圍手術期還可以聯合中藥內服治療，通過內外合治，實現糾正病人結構異常，促進腸道動力，調整腸道菌群，改善腸道功能，體現了顧氏外科“內外合治，全程調控”的理念。

a-1：直腸前突示意圖；a-2：直腸前突綁縛術示意圖；b-1，b-2：直腸前突綁縛術操作示例

3.身心綜合個體化治療：功能性便秘病人由于長期受到便秘影響，會出現一些心理疾患，例如焦慮、抑郁等[24]。根據這一現象，顧氏外科后學團隊提倡身心綜合治療。將中醫特色的針刺、穴位埋線、推拿、功法聯合現代治療技術，如生物反饋和盆底電刺激，同時引入心理治療師，建立起協同治療模式，有效提高功能性便秘臨床療效。

顧氏外科通過辨證取穴(主穴：中髎、下髎、長強，配穴天樞、氣海)，調控盆神經傳入排便中樞的功能，具有骶神經調節的效果，能很好地改善盆底肌的肌張力，實現“開魄門”的效果[25]。穴位埋線法是治療功能性便秘的一種特色方法，通過持續刺激穴位(主穴：天樞、腎俞、大腸俞、膈俞、肝俞，配穴：偏實者配以支溝、巨虛，偏虛者配以脾俞、氣海)保持長期療效[26]。對于癥狀重、病程長的功能性便秘病人，推薦使用生物反饋和盆底電刺激治療，改善盆底肌群的收縮功能。同時聯合中藥內服進一步改善腸道動力及功能，兩者相互協同、相互促進，可以有效改善排便困難、排便費力等功能性便秘癥狀，并且緩解腹脹、尾骶部酸痛及肛門墜脹等伴隨癥狀[27]。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，顧氏外科尤重情志在功能性便秘中的作用。提倡治療全程中應為病人提供個體化的心理評估和治療，形成身心綜合的治療模式。

回顧百年傳承與發展，顧氏外科流派秉持著“最好的傳承是創新”理念，在聯合中醫特色療法及現代診治技術的基礎上，對功能性便秘的診斷及治療方法不斷探索創新，解決臨床問題，提高診斷效能，豐富治療手段。將藥物、行為、手術、身心綜合相結合，體現了“內外合治，全程調控”的學術思想。顧氏外科后學團隊將積極推動中藥轉化和開發研究，以期為功能性便秘的治療帶來新的有效方法。