CT肺動脈血管成像在肺動脈栓塞診斷中的應用

梁景紅　王曉春　黃曉堯等

【關鍵詞】CT肺動脈血管成像;肺動脈栓塞;應用

【中圖分類號】R445.R543.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）08-0139-04

肺栓塞主要是由血液中固態物質而導致的一支或多支肺功脈部分或完全栓塞，其是臨床較為常見的一種疾病，對患者的生命安全有著極大的威脅。CT肺動脈血管成像（CTpulmonaryangiography，CTPA）是指在靜脈內注射對比劑于靶血管內的對比劑濃度達到最高峰時進行掃描，然后再選擇適當的后處理重建方法，使肺段血管形態清晰的顯示，此方法操作簡便、無創，對于肺段的血管疾病的診斷有重要意義。

1對象與方法

1.1研究對象

本文選取2021年1～12月贛州市人民醫院的200例CTPA檢查病例。其中女性94例，男性106例，年齡（57.02±10.11）歲;200例病例中的檢查者152例有不同程度的胸痛、咯血、眩暈、干咳等癥狀;另存在112例D-二聚體升高3倍以上。

納入標準：所有病例診斷項目除CTPA結果外，其余診斷標準均符合美國呼吸病學2019版肺動脈栓塞診斷指南[1]。

排除標準：造影劑過敏;不能脫機病例、或其他不適合應用CTPA進行檢查的病例。

1.2檢查過程

1.2.1檢查前的準備

詢問既往病史，有無心、肺、肝、腎功能損害，并囑咐患者檢查注意事項，簽署對比劑過敏反應告知書。針對受檢者不同病理生理基礎，選擇適合的注射總量及注射流速，實現個體化掃描。制定完善的過敏反應搶救程序，備齊搶救藥物及器械。

1.2.2掃描過程

使用美國GE256排Revolution螺旋CT檢查者仰臥位，腳先進，雙手交叉抱頭，身體躺在床面正中。掃描前試推20mL鹽水，速率5mL/s;定位像掃描胸部冠狀位，進行常規胸部平掃，掃描范圍從肺尖至膈肌，層厚5mm;從胸部平掃中選取肺動脈干層面作為監測層進行閾值觸發，采用對比劑溶度為370mg/mL的優維顯，通過雙筒高壓注射器經肘靜脈采用靜脈團注法第一組注射30mL造影劑，速率5.0mL/s;第二組注射30mL鹽水，速率6.0mL/s。掃描參數：自由呼吸條件下掃描層厚5mm，重建層厚1.25mm;管電壓100kV;矩陣512×512;掃描時間1.5s;尺寸0.992∶1;探測器覆蓋率80mm，旋轉時間0.35s。檢查完成后圖像自動傳輸到PACS系統及GE后處理專用工作站，在GE后處理專用工作站中通過多平面重建、最大密度投影重建、容積重建等技術進行后處理，指派2名副高級職稱影像科醫師分析原始圖像與后處理圖像，進行匯總并明確診斷結果。

1.2.3檢查后的護理檢查

完成后告知患者在注射室休息30min，多喝清水，并觀察患者有無不適以及過敏性反應，當發現沒有不適征象后患者才可離開。

1.3檢查方法

本文中CTPA的掃描采用對比劑自動跟蹤技術，該技術是在靶血管設定一個感興趣區，并設定閾值，注射對比劑后同層掃描感興趣區，當感興趣區的靶血管濃度達到閾值時，軟件自動開始移床然后掃描。使用該方法需要注意如下幾點。（1）選擇感興趣靶血管區作為啟動掃描閾值獲得區，該感興趣血管最好選擇靶血管或者是直接與靶血管連接的血管。（2）設定的閾值通常為70HU左右。（3）感興趣血管CT值達到閾值后，設備從感興趣的血管掃描層面到正式開始掃描層面有一定移動掃描床時間。（4）在感興趣血管密度達到閾值，掃描床移動到開始掃描層面這個時間內，靶血管內對比劑仍然在發生變化。

2結果

200例患者中，75例肺動脈未見異常影像，CTPA清楚的顯示肺段各血管及其分支的形態;105例出現不同程度的肺動脈栓塞，總計栓塞135處，其中左右肺動脈主干30處，葉肺動脈栓塞48處，段肺動脈栓塞57處，CT影像示中心型充盈缺損26處，偏心型充盈缺損18處，附壁血栓15處，完全阻塞型血栓10處;3例未顯示右肺動脈主干遠側段及分支;4例肺支氣管動脈增粗;3例（肺動脈左干動脈瘤;5例肺動脈高壓，表現為肺動脈雙側擴張，明顯粗于升主動脈;5例肺動脈主干狹窄。見表1。

3討論

肺動脈栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞性疾病過程中一種重要的臨床表現形式[2]。該病發病較急，據報道[3]，PE的發病率為0.4%，在臨床上以來自靜脈系統或者右心房的血栓脫落而造成的肺動脈栓塞較為常見。栓塞的臨床表現多樣，輕者可無癥狀，嚴重者可出現休克、低血壓、甚至猝死等，常見的臨床表現則有胸痛、咯血、暈厥、呼吸困難等，一般單獨出現也可共同發生。據文獻指出[4]，臨床出現最多的是憋喘氣促（71.9%）、胸悶（60.3%）和咳嗽（39.7%），而同時具備呼吸困難、胸痛和咯血“三聯征”的患者占3.3%。

在臨床診斷中，除了典型的臨床表現外，實驗室指標對于PE的診斷同樣重要。根據美國呼吸病學2019版肺動脈栓塞診斷指南，D-二聚體升高應該進行年齡校正，即50歲以上的年齡×10μg/L，超過該值3倍以上才具有較高的臨床參考價值。此外B型腦鈉肽前體與CTPA技術聯合檢測可以有效提高PE的檢出率[5]。

肺動脈內有栓子是診斷PE最可靠的臨床依據。增強檢查后栓子沒有強化，栓子的形態以及栓塞程度的不同使得CT表現也不一樣。在本研究中，直接征象可表現為四種：中心型充盈缺損13處，即栓子位于血管中央，周圍有對比劑充盈，表現為“雙軌征”，這種征象常表現為急性PE;偏心型充盈缺損10處，即栓子位置為偏心性，大小形態不規整，并和血管壁粘連常致使血管腔狹窄，栓子周圍可見造影劑;附壁血栓8處，即栓子呈環形粘附于肺動脈壁，栓子內側呈環形凸向或凹向血流，尤其好發血管分支處，為亞急性或慢性肺栓塞的表現;完全阻塞型血栓6處，即栓子完全阻塞血管腔，整個動脈斷面呈低密度，周圍無造影劑，常伴有相應肺段的梗死，無高密度血流，遠端血管分支減少或消失;間接征象常表現為“馬賽克征”、肺動脈增寬、右心室增大、局限性肺紋理稀疏即呈缺血表現等。項行林等[6]學者認為在80例樣本的研究中，顯示肺動脈749段，CTPA和放射性核素顯像（PPI）對678段肺段的PE診斷結果一致，其余不一致。其中雙能量肺灌注成像（DPEI）較CTPA診斷程度更重的有26段，CTPA比PPI診斷栓塞程度更重的有47段。CTPA與PPI肺栓塞顯示能力比較中，顯示I級161段，Ⅱ級248段，Ⅲ級748段，Ⅳ級1355段。CTPA與DEPI對于Ⅰ級、Ⅱ級部位肺栓塞的顯示能力比較無顯著差異（P>0.05）;對于Ⅲ級、Ⅳ級部位肺栓塞的顯示能力具有明顯差異。可能的原因在于CTPA在終末分支肺動脈的顯影情況可能優于PPI，但PPI和CTPA可能可以優勢互補。而高連輝等[7]研究顯示，單純256排CT的顯影能力與CTPA相比無顯著差異。可能的原因是樣本量較小，而研究的范圍又僅限于Ⅰ～Ⅱ級肺動脈段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847

于湖等[8]研究顯示，CTPA與肺動脈彩超檢查相比床旁心血管彩超檢查診斷PE的靈敏度為85.6%、特異度為84.4%、準確度為85.1%、而CTPA檢查診斷PE的靈敏度為71.5%、特異度為60.4%、而準確度為66.7%，兩者之間存在顯著的統計學差異，床旁彩超從靈敏度、特異度及準確度均超過CTPA。而司斌等[9]則認為，CTPA檢查對急性PE的診斷有較高的敏感性和特異性，而且方便快捷可靠，可以作為一線的檢查手段。心臟彩超僅可發現主肺動脈較大的血栓和評價血液動力學的改變。得出該不同結論可能由于不同醫院彩超的設備，醫生經驗及個體差異所導致。總體來說，學術圈普遍認為CTPA對于PE的檢查效能（包括栓塞部位識別、程度判斷及特異性、敏感性等方面）均較床旁彩超檢查略優，二者可以相互補充進行。而Stamm等[10]也認為，CTPA為一線檢查手段，對于未發生血流動力學改變的栓子檢出率要明顯高于肺動脈彩超，而且結論可靠、穩定。且CTPA在肺動脈高壓程度的評估方面顯著優于肺動脈彩超，而彩超則能準確評估右心功能，優于CTPA。

王強[11]在回顧性研究中，兩組各30例樣本，CTPA診斷肺栓塞的敏感性為70%、特異性85%、準確性81%、陽性預測值77.8%、陰性預測值85%。而肺Q-單光子發射計算機斷層成像技術（SPECT）/CT診斷肺栓塞的敏感性為91%，特異性81%，準確性83.1%，陽性預測值69.3%，陰性預測值94.1%。CTPA的ROC曲線下面積為0.808，肺Q-SPECT/CT的ROC曲線下面積為0.852。可能的原因是部分患者超急性期血栓未完全結成，造影劑流經區域血流形態改變未必明顯，CTPA檢查容易發生誤判。而Q-SPECT由于直接探測局部代謝改變，精確識別局部組織細胞的代謝功能改變。從實際應用層面講，PE起病急驟，應盡可能以簡單、方面的檢查替代復雜、昂貴的檢查，盡快對病情完成初步判斷。而在術前準備方面，Q-SPECT對于血栓的外形、成分及栓塞動脈的分支、缺血病灶的判斷等方面，可能優于CTPA。

在鑒別診斷方面，PE主要與肺動脈瘤鑒別。肺動脈瘤少見，可知的有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性間葉細胞瘤。假如在增強掃描的延遲期病灶仍有強化，則提示診斷為肺動脈瘤;假如是胸部、淋巴結或者骨骼轉移，則提示診斷為肺動脈瘤。在鑒別診斷肺血管瘤方面，雷志丹等[12]認為，在共計34例分為兩組的研究中，一組常規CT平掃中17例均有雙肺或一側肺密度不均，9例肺動脈有單發或多發且程度不一的瘤樣擴張，12例可見肺血管明顯增粗，6例見管壁不規則及狹窄，5例見有節段性浸潤灶。另一組17例CTPA中表現為15例見肺動脈瘤形成，且6例動脈瘤內見血栓形成，16例肺動脈擴張，15例肺動脈管壁不光滑、管腔不規則，8例有多發肺動脈血栓形成。可見在對于血管成像方面，CTPA較常規CT平掃具有顯著的優勢。而在肉瘤性疾病與肺栓塞鑒別診斷方面，楊畢君等[13]認為肺動脈肉瘤及時聯合動脈彩超及肺部增強CT同樣可以發生誤診。如應用Q-SPECT可能可以發現不同，因為Q-SPECT可以精確的識別局部病灶的代謝情況，肉瘤病灶的代謝較高，而栓子無代謝。

在PE療效評估方面，關國定[14]研究中，回顧性分析68例高齡患者，分別以CTPA和DEPI進行對比，治療后CTPA顯示無肺栓塞而DEPI顯示灌注輕度降低的部位3個;CTPA顯示非閉塞型肺栓塞，而DEPI顯示灌注正常的部位3個。即CTPA和DEPI在療效評估方面可能可以發揮相似的作用，但可以互相補充。本研究尚未統計PE治療后的療效評估，在后續研究中可進一步進行探討。

由于設備的不斷更新，PE的診斷水平顯著提高，檢查程序優化，肺動脈造影劑峰值捕捉更準確，注射造影劑后追加一組高流速鹽水有利于造影劑的利用，減少上腔靜脈的偽影干擾。而在能譜CT方面，韋學等[15]認為，32例樣本的研究中，均進行能譜CT碘基物質圖與CTPA，32例肺栓塞患者中碘基圖上按段及亞段以下血管分布區發現了72個碘含量減低區（直接發現栓子65個，發現碘含量減低區的間接栓子7個）;而在CTPA圖上直接顯示栓子45個;通過碘基圖與CTPA聯合觀察共發現栓子75個，結果存在顯著的統計學差異。據此認為，能譜CT碘基物質圖對肺段以下PE患者的栓子檢出率優于CTPA。CTPA與CT碘基質圖譜聯合應用則可以明顯提高肺段以下PE的栓子檢出率。而在造影劑注射的方式及方法方面，孫瀟等[16]認為不同濃度組相同流速亞組間肺動脈平均CT值比較無顯著差異，高低濃度組3.0mL/s亞組的噪聲、信噪比及載噪比存在差異。低濃度造影劑聯合低流速CTPA圖像的肺動脈CT值與高濃度造影劑相比無差異。進入體內的碘總量及碘流速較低，可明顯降低患者的腎臟及血管負荷，有利于降低造影劑相關腎病及造影劑外滲發生的風險。莫云海等[17]則認為碘克沙醇對于PE的顯影效果可能會優于碘佛醇，而CT敏感度為92.5%。結論在肺栓塞患者中應用多層螺旋CT檢查，掃描其肺動脈與其分支，顯示結果清晰，且PE診斷特異性與敏感性較高，與動脈造影技術相比，其對患者機體更加無創，臨床上可當做肺栓塞影像學檢查的首選。

綜上所述，CTPA對臨床上常見的肺血管疾病有重要的診斷價值，尤其在PE的診斷中有顯著意義，且CTPA能很好的診斷肺血管疾病。由于其簡便，無創傷性，可重復多次利用，目前已廣泛用于檢查肺血管疾病，并成為了重要的檢查手段。24C53DCD-B514-44A2-AE4F-ED35A7EC7847