皮質(zhì)激素配合特布他林對(duì)急性加重期慢阻肺患者療效及外周血單核細(xì)胞PD- 1/ PD- L1表達(dá)的影響

馬玉

安國(guó)市中醫(yī)院內(nèi)科，河北安國(guó) 071200

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組進(jìn)行性呼吸道疾病，其主要特點(diǎn)為氣流受限，主要累及肺部。 資料顯示，10 年間， 我國(guó)COPD 發(fā)病率從8.2%增長(zhǎng)至10%～13%[1]。 該病起病緩慢，病程長(zhǎng)，臨床多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，在內(nèi)、外多種因素刺激后，可能導(dǎo)致COPD 急性加重（AECOPD），誘發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。AECOPD 治療以降低本次急性加重的影響、預(yù)防再次發(fā)生急性加重為原則，多數(shù)患者使用激素、抗生素和支氣管舒張劑治療，有較好的療效[2]。 程序性死亡受體（PD-1）/細(xì)胞程式死亡-配體（PD-L1）是一組參與機(jī)體免疫的協(xié)同刺激分子。 既往研究報(bào)道顯示，PD-1/PD-L1 作為多種腫瘤治療靶點(diǎn)有重要臨床價(jià)值[3-6]。 但關(guān)于PD-1/PDL1 是否參與AECOPD 的發(fā)生發(fā)展以及是否能夠作為AECOPD 的治療靶點(diǎn)的研究較少，鑒于此，該研究選取 2019 年 12 月—2021 年 12 月納入的 AECOPD 患者88 例作為研究對(duì)象，并給予單獨(dú)特布他林治療和皮質(zhì)激素配合特布他林的治療， 觀察其效果，并探討其對(duì)PD-1/PD-L1 的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 選取該院收治的88 例AECOPD 患者，按信封法分為兩組，各44 例。其中觀察組：男 25 例，女 19 例；年齡 43～76 歲，平均（61.47±7.32）歲；基礎(chǔ)病：慢性肺氣腫 9 例，慢性支氣管炎 13 例，支氣管哮喘 22 例；病程 2～16 年，平均（6.85±1.43）年。 對(duì)照組：男 23 例，女 21 例；年齡 45～78 歲，平均（62.52±7.59）歲；基礎(chǔ)病：慢性肺氣腫 11例，慢性支氣管炎12 例，支氣管哮喘21 例；病程2～19 年，平均（6.93±1.62）年。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）（二）》[7]中 AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為急性加重期；臨床資料完善；均對(duì)該研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期者；有過(guò)敏史者；合并免疫功能障礙者；合并器質(zhì)性病變或惡性腫瘤者；溝通障礙或精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予抗感染、擴(kuò)張血管等常規(guī)對(duì)癥治療。

對(duì)照組患者給予特布他林（批準(zhǔn)文號(hào)H20140108；規(guī)格 2 mL∶5 mg）， 使用霧化器將 2 mL 藥液吸入小瓶中，手握小瓶，瓶口朝上，開(kāi)啟瓶蓋給藥，后將小瓶中藥液貯存在霧化器貯液器中，3 次/d，1.5 mL/次，每次霧化持續(xù)時(shí)間為15～20 min。

觀察組在上述基礎(chǔ)上給予皮質(zhì)激素，選用布地奈德混懸液（批準(zhǔn)文號(hào) H20140475；規(guī)格 1 mg∶2 mL），將霧化器操作方法同對(duì)照組，3 次/d，20 min/次。

兩組均治療1 周。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 抽取患者外周血10 mL，分為兩份待測(cè)。 取其中1 份以乙二胺四乙酸 （EDTA）抗凝，在樣本中加入淋巴分離液，需緩慢加入，借助密度梯度離心技術(shù)分離出單核細(xì)胞， 使用磷酸鹽緩沖液洗滌，離心后取沉淀部分并置于-80℃下保存。 檢測(cè)當(dāng)天復(fù)蘇細(xì)胞， 復(fù)蘇細(xì)胞流程參照標(biāo)準(zhǔn)程序嚴(yán)格執(zhí)行，后加入Trizol 裂解液并搖晃均勻，使細(xì)胞完全裂解。 提取細(xì)胞中的總DNA 后進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄， 應(yīng)用cDNA 合成試劑盒實(shí)現(xiàn)反轉(zhuǎn)錄， 使用PCR 分析儀擴(kuò)增甘油醛-3-磷酸脫氫酶 （GAPDH）、PD-1 及 PDL1， 最后計(jì)算 PD-1、PD-L1 相對(duì)表達(dá)量 （內(nèi)參為GAPDH）。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組治療有效率比較：咳痰、咳嗽、肺部哮鳴音等癥狀明顯改善，或恢復(fù)至急性加重期之前，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本在正常范圍內(nèi)，為顯效；上述癥狀有所減輕，但未能恢復(fù)到急性加重期前，各項(xiàng)檢查指標(biāo)有所改善，為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效[7]。 總有效率=1-無(wú)效率。

②比較兩組治療前后外周血PD-1、超氧化物歧化酶（SOD）、PD-L1、過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）水平。SOD 經(jīng)放射免疫法測(cè)定，LPO 經(jīng)生化法測(cè)定。

③比較兩組治療前后肺功能： 測(cè)定患者1 s 用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC），并計(jì)算FEV1/FVC 比值，測(cè)定儀器為肺功能監(jiān)護(hù)儀。

④比較兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)： 借助血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）。

⑤比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理該研究數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，若兩組存在理論頻數(shù)＜1，采用Fisher精確概率法計(jì)算。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比

與對(duì)照組比較，觀察組總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較

與對(duì)照組對(duì)比， 觀察組治療后PD-1、LPO、PDL1 更低，SOD 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后外周血SOD、PD-1、LPO、PD-L1 水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別SOD（NU/mL）治療前 治療后PD-1（%）治療前 治療后LPO（mmol/mL）治療前 治療后觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值20.72±4.12 21.76±4.25 1.165 0.247（32.73±6.29）a（26.46±5.18）a 5.104＜0.001 56.12±9.37 55.94±9.22 0.091 0.928（33.82±5.59）a（42.31±7.23）a 6.162＜0.001 3.92±0.72 3.87±0.70 0.330 0.742（2.57±0.48）a（3.23±0.62）a 5.583＜0.001 PD-L1（%）治療前 治療后46.22±9.15 45.57±8.93 0.337 0.737（27.74±5.46）a（36.31±6.85）a 6.490＜0.001

2.3 兩組患者治療前后肺功能對(duì)比

相較于對(duì)照組， 治療后觀察組 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

表3 兩組患者治療前后肺功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別FEV1（L）治療前 治療后FVC（L）治療前 治療后FEV1/FVC（%）治療前 治療后觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值1.57±0.32 1.59±0.35 0.280 0.780（2.54±0.47）a（1.86±0.39）a 7.386＜0.001 2.43±0.52 2.46±0.49 0.279 0.781（3.57±0.73）a（2.73±0.52）a 6.217＜0.001 64.61±5.02 64.63±5.13 0.018 0.985（71.15±6.47）a（68.13±6.54）a 2.178 0.032

2.4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

相較于對(duì)照組，治療后觀察組PaCO2更低，PaO2更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較[（），mmHg]

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較[（），mmHg]

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

組別PaCO2治療前 治療后PaO2治療前 治療后觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）t 值P 值66.73±8.74 65.28±8.62 0.784 0.435（45.44±6.23）a（57.52±7.61）a 8.147＜0.001 53.84±6.62 54.03±6.83 0.133 0.895（75.59±11.47）a（63.34±10.54）a 5.216＜0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

當(dāng)前AECOPD 的主要病因及發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，空氣污染、吸煙、粉塵等均可增加AECOPD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)體免疫失調(diào)、氧化應(yīng)激、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及炎癥機(jī)制等與AECOPD 病理變化密切相關(guān)[8]。 盡管使用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD 存在爭(zhēng)議，例如療程長(zhǎng)、產(chǎn)生不良反應(yīng)等，但既往臨床實(shí)踐研究表明，AECOPD 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是有效的，與其他藥物合用療效更好[9-10]。 該研究采用皮質(zhì)激素配合特布他林治療APCOPD， 治療有效率為95.45%，與李成博等[11]研究結(jié)果（治療有效率為98.33%）接近，存在略微差異可能與配合藥物或選取患者存在差異有關(guān)，但均證實(shí)糖皮質(zhì)激素治療AECOPD 效果好。

PD-1 位于程序性細(xì)胞死亡受體1 （PDCD1）基因，由268 個(gè)氨基酸組成，是Ⅰ型跨膜蛋白，主要表達(dá)在T 細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞上， 作為一種負(fù)性共刺激的分子參與免疫細(xì)胞之間的通訊過(guò)程， 具有免疫抑制作用。 PD-1 的配體PD-L1 由290 個(gè)氨基酸組成，其表達(dá)范圍更廣泛，分布于T 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞、心肺等多處，干擾素（IFN）-α、IFN-β 及白細(xì)胞介素（IL）-10 等多種炎癥細(xì)胞因子均可使PD-L1呈上調(diào)表達(dá)。 當(dāng)機(jī)體發(fā)生針對(duì)病原體的免疫應(yīng)答及自身免疫耐受時(shí)，PD-1/PD-L1 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路發(fā)揮重要作用。 T 細(xì)胞及B 細(xì)胞免疫功能失衡是COPD 發(fā)生的重要機(jī)制。 在健康者中，PD-1/PD-L1 呈低水平表達(dá)，發(fā)生 APCOPD 后，CD4+、CD8+可通過(guò)誘導(dǎo)刺激上調(diào)PD-1 表達(dá)， 同時(shí)肺泡巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的IFN-β 也對(duì) PD-L1 的表達(dá)產(chǎn)生驅(qū)動(dòng)作用[12]。 張知遠(yuǎn)等[13]研究證實(shí)AECOPD 患者 T 細(xì)胞中 PD-1/PD-L1呈上調(diào)表達(dá)。該研究中，治療后觀察組PD-1、LPO、PDL1、SOD 分別為（33.82±5.59）%、（2.57±0.48）mmol/mL、（27.74±5.46）%、（32.73±6.29）NU/mL， 與對(duì)照組相比， 治療后觀察組 PD-1、LPO、PD-L1 更低，SOD 更高（P＜0.05）。 說(shuō)明兩種藥物配合應(yīng)用可抑制PD-1/PD-L1 作用。其作用機(jī)制可能為：糖皮質(zhì)激素有改善炎癥因子水平的效果， 而PD-1/PD-L1 的表達(dá)與機(jī)體的炎癥及免疫狀態(tài)密切相關(guān)， 因而其表達(dá)水平下降。 代巖等[14]研究指出， 應(yīng)用兩種藥物配合治療AECOPD 后，PD-1、PD-L1、LPO、SOD 表達(dá)水平分別為 （31.81±14.06）%、（27.16±9.67）%、（2.62±0.59）mmol/mL、（31.76±4.15）NU/mL， 與對(duì)照組對(duì)比，PD-1、PD-L1、LPO 顯著降低，SOD 水平升高， 該研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

該研究中，治療后觀察組FEV1、FVC、FEV1/FVC分別為（2.54±0.47）L、（3.57±0.73）L、（71.15±6.47）%，相較于對(duì)照組， 治療后觀察組 FEV1、FVC、FEV1/FVC 均更高（P＜0.05），表明糖皮質(zhì)激素配合特布他林治療AECOPD 有助于患者肺功能恢復(fù)，且效果好于單獨(dú)使用特布他林。分析其作用機(jī)制為：特布他林有效成分為硫酸特布他林，可通過(guò)激動(dòng)β2受體松弛平滑肌，擴(kuò)張肺部氣道；糖皮質(zhì)激素有緩解支氣管痙攣的作用。兩種藥物合用藥效疊加，因而觀察組改善程度更大。 張愛(ài)榮[15]研究結(jié)果顯示，對(duì)于AECOPD 患者， 使用糖皮質(zhì)激素結(jié)合特布他林治療后其肺功能指標(biāo)分別為（3.0±0.4）L、（2.1±0.7）L、（66±4）%，均有明顯改善， 與該研究結(jié)果對(duì)比存在一定差異可能是選取患者的病情嚴(yán)重程度不同導(dǎo)致的， 但均說(shuō)明了兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于患者肺功能改善程度大于單獨(dú)應(yīng)用。

該研究結(jié)果中，治療后觀察組PaCO2、PaO2分別為 （45.44±6.23）mmHg、（75.59±11.47）mmHg 與對(duì)照組比較， 治療后觀察組 PaCO2更低，PaO2更高 （P＜0.05）。 說(shuō)明糖皮質(zhì)激素與特布他林的聯(lián)合治療方案對(duì)于改善患者血?dú)庵笜?biāo)的效果更明顯。分析其原因：AECOPD 患者會(huì)出現(xiàn)二氧化碳潴留及缺氧情況，通過(guò)特布他林與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥， 可通過(guò)降低毛細(xì)血管滲透性減少溶酶體酶因子釋放， 抑制炎性介質(zhì)分泌，糾正患者血流與通氣比例失衡，改善肺部通氣，從而二氧化碳潴留及缺氧癥狀得到顯著緩解，因而 PaCO2降低，PaO2升高。 李靜等[16]研究證實(shí)：糖皮質(zhì)激素治療AECOPD 可顯著改善患者肺功能；龐博等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用多索茶堿靜滴的基礎(chǔ)上給予患者布地奈德混懸液治療，患者氧分壓明顯升高，二氧化碳分壓指數(shù)明顯更低， 提示糖皮質(zhì)激素可改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)。該研究將兩種藥品聯(lián)用，效果疊加，因而觀察組 PaCO2更低，PaO2更高。 李靜靜[18]研究結(jié)果顯示， 特布他林配合腎上腺皮質(zhì)激素治療AECOPD 后，患者 PaO2、PaCO2分別為（9.65±6.23）kPa、（5.12±0.36）kPa，與對(duì)照組相比，PaO2更高，PaCO2更低，提示特布他林可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，該研究結(jié)果與之接近。 此外，該研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（11.36% vs 4.55%），說(shuō)明糖皮質(zhì)激素配合特布他林使用不會(huì)產(chǎn)生其他不良反應(yīng)， 安全性較好，代巖等研究結(jié)果也證實(shí)，糖皮質(zhì)激素配合特布他林與單獨(dú)使用特布他林治療相比， 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （12.50% vs 4.17%）。

綜上所述， 兩種藥物配合應(yīng)用治療的有效性和安全性較高，可抑制PD-1/PD-L1 作用，且有助于恢復(fù)肺功能及血?dú)庵笜?biāo)。