黃褐斑生成與月經周期關系的中醫研究進展

徐永梓 ，謝艷秋 ， 殷桃

1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300210

黃褐斑也稱為“肝斑”“妊娠斑”和“蝴蝶斑”，主要表現為黃褐色色素沉著于面部， 尤其多對稱分布于頰部，呈蝶形。 臨床上黃褐斑發生多見于女性，尤其是育齡女性，但病因尚不明確。多項研究顯示黃褐斑可能與妊娠、長期口服避孕藥、月經紊亂有關，也見于一些女性生殖系統疾病、結核、癌癥、慢性乙醇中毒、肝病等患者[1]。還有研究發現日光可促使發病。男性患者黃褐斑的發生率約占10%， 有研究認為男性發病與遺傳有關[2]。隨著我國西醫診療水平和中醫理論水平的發展， 對于黃褐斑的發生機制探索取得了長足的進步。現代醫學認為，黃褐斑的病因和發病機理十分復雜，而內分泌、植物神經功能紊亂及某些藥物的使用可能是該病發生和加重的元兇[3]。研究表明， 女性下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能的紊亂可能導致黃褐斑的發生， 當女性處于妊娠、 月經周期紊亂、精神壓力大、性生活不協調或口服性激素類藥物等能夠引起體內雌孕激素非正常周期性變化的狀態時，黃褐斑的發生率大大增加[4]。 學者進一步研究發現， 該變化可能與雌激素能促使黑色素形成增加有關， 雌激素能夠減少谷胱甘肽的合成而削弱其對酪氨酸酶的抑制作用，從而增加黑色素生成，而孕激素又起到促進黑色素轉運擴散的作用， 二者相互作用導致黃褐斑生成[5]，大量相關報道也證實，血清中雌激素和孕激素的水平是黃褐斑產生的主要因素，而其他性激素如促卵泡素、 促黃體素等是否影響體內黑色素代謝和黃褐斑的產生尚不明確。 西醫相關研究發現性激素水平異常與黃褐斑的發病高度相關，中醫相關理論提示黃褐斑的產生與肝、脾、腎等臟器密切相關，同時肝、脾、腎等臟器功能又與內分泌失調及月經周期有緊密聯系[6]，但中醫理論對于黃褐斑生成與月經周期關系的研究尚處于探索階段。 故該研究將從黃褐斑生成的中醫理論、 月經周期及其失調的中醫理論、 黃褐斑生成與月經紊亂的關系以及黃褐斑的中醫診療等4 個方面對黃褐斑生成與月經周期關系的中醫研究相關進展進行全面詳盡的總結和闡述。

1 黃褐斑生成的中醫理論

傳統醫學關于黃褐斑的理論著作很多，在《諸病源候論》中記載“面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑皯”；此外中醫有云“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”中描述征象均為黃褐斑。古代中醫學記載黃褐斑多與氣血不和、營血不足等相關[7]。 《普濟方》記載“面上黯，此由凝血在臟，熱入血室”提示營血不足能導致黃褐斑生成。 《醫宗金鑒》云：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”，提示肝氣郁結、氣血阻滯是生黃褐斑的根源；中醫學所謂暴怒或者憂傷等情緒波動會傷肝傷脾， 勞累內傷會脾土受伐， 房事頻繁導致的陰精久傷等各種原因所致的肝氣郁結或腎陰虛、 陽虛均可導致氣血不能上榮于面，脈絡瘀阻[8]；此外，育齡期女性月經、白帶或產后等均可導致精血耗傷和沖任失調，情志失調，造成黃褐斑生成。

中醫認為肝臟、 腎臟和脾臟等臟器損傷能導致黃褐斑生成， 并且將與上述臟器損傷的黃褐斑中醫辨證分為四主征[9]，即肝郁氣滯證：肝郁氣滯，郁久化熱，灼傷陰血而至顏面斑色深褐，分布至雙頰，伴有煩躁不安、面部烘熱等癥；腎水虧虛證：腎水虧導致虛火上升，顏面氣血失調，面上部斑褐黑，上面晦暗；且常伴腰膝酸軟、五心煩熱等癥；脾虛血虧證：脾主氣血運化，脾虛則運化失健，氣血運化不足致斑色灰褐，泛發至膚如塵附著，常伴健忘納呆，困倦無力；氣滯血瘀征：主張氣虛則血不行，伴有慢性疾病者，如經血色深、 有血塊伴有驚奇腹痛者則存在氣虛血虧之征，所謂氣為血之帥，血為氣之母，此征者黃褐斑多呈黑褐色或灰褐色，分布于下面部。 總之，各種原因所致肝氣郁、脾腎虛等均可促進黃褐斑的生成。此外，黃褐斑產生的部位也存在臟器辨證。中醫理論記載，眉間和鼻尖屬脾，鼻竅屬肝，鼻翼兩側至兩頰為膽、腎、大小腸[10]。 而《素問刺熱》曰：以額部候心、鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，額部候腎，均表明不同部位的黃褐斑發生歸屬于不同臟器的損傷[11]。 此外，黃褐斑除臟腑辨證外， 色斑的部位也提示了發病的機制。 《靈樞五色》記載到五官的部位與臟腑的對應性，即眉心屬肺，鼻巧對應肝，鼻尖對應脾，鼻翼對應胃，從鼻根至臉頰分別對應小腸、大腸和腎，人中對應膀胱[12]。

2 月經周期及其失調的中醫理論

中醫“腎藏精”“腎主生殖”等沖為血海，即女性月經產生的中醫學理論基礎， 結合當代西醫學的月經周期激素水平和卵巢功能相關變化規律， 常應用補腎活血法調理腎氣－天癸－沖任－胞宮之間功能的平衡[13]。 月經周期一般分為經前期（黃體期）、經行期（月經期）、經后期（卵泡期）和經間期（排卵期）四期。經后期中醫學上講主“陰精不足”“血海空虛”，此時需滋陰補腎、調理氣血為宜；中醫學理論上講，經間期是月經周期中重陰轉陽的關鍵時期， 此時腎陰精蓄積充沛，氣血處于旺盛之時兼有腎中陽氣溫煦，促使陰陽轉化，陰精生陽氣，此時應著重溫陽補腎，促進排卵[14]；經前期則為“重陽”之期，陽氣不斷積聚達到重陽狀態，此時應溫腎補脾調血；經行期處于陽氣轉陰之期，腎陽氣蓄積一定程度轉為陰精，胞宮藏轉為瀉，氣隨經血從子宮下泄，此時氣血暫虛，應活血行氣[15]。

3 黃褐斑生成與月經紊亂的關系

既往關于黃褐斑產生與月經之間的關系尚無明確結論。現代醫學認為，黃褐斑多與內分泌失調密切相關，婦女妊娠、月經紊亂、性生活、避孕藥應用等導致體內雌、 孕激素失調的癥狀均可促使黃褐斑生成，這也解釋了女性較男性更容易發生黃褐斑的現象[16]；另一方面有學者研究認為黃褐斑發生與皮膚局部的微生態紊亂相關， 而與性激素 E3、P、FSH、LH、PRL水平無關[17]。 近年來，隨著研究逐步深入，學者發現雌激素具有刺激黑色素分泌增加的作用， 而孕激素能促進黑素轉運擴散， 雌孕激素對黑素細胞受體具有高親和力，增加黑色素量。雌激素還有誘導酪氨酸酶、Trp-1、Trp-2 和 MITF 等黑色素生成酶合成增加黑色素生成的作用， 黑素細胞也能表達雌激素受體促進上述作用[18]。 另一方面，雌激素能夠通過雌激素受體（ER）-PKA 通路上調cAMP 水平和酪氨酸酶相關蛋白表達，誘導黑色素形成；另外學者對青中年女性黃褐斑的研究提示其發病與月經周期和性腺軸功能失衡有關， 針對于月經周期治療亦對黃褐斑有治療效果[19]。

中醫理論認為黃褐斑與沖任脈有關， 中醫理論講腎氣-天葵-沖任-胞宮軸， 表明經血通過其他臟腑和經絡協同作用后經過腎氣-天葵-沖任-胞宮軸藏瀉而產生。 《圣濟總錄·卷第八十九·虛勞腰痛》記載：“女人子臟久冷，頭鬢疏薄，面生皯黯”也表明女性月經主要是血液的流失，而女性身體以血為本，面部色斑形成與氣血虛弱、胞宮寒冷，血行不暢等血瘀證候密切相關，而沖任脈起自胞宮，上行終于面部，而月經紊亂可導致精血損耗，沖任失調，導致黃褐斑生成[20]。 女性青春期時，從腎氣益盛系于肝腎，顏面因精血滋潤而紅潤有光澤，但隨著年齡增長，沖任脈運精能力下降，腎氣逐步衰減，出現“五七面始焦”“六七面皆焦”等顏面上的變化，這一規律與月經生理變化過程一致。 黃褐斑中醫辨證中肝腎主藏血和統血，調節氣血生成和運行，氣血也通過臟腑和經絡等協調和維護。沖脈損可致氣血亂，氣滯血瘀證者氣不足而血虧，氣為血之帥，血為氣之母，患者月經色暗、血塊、痛經等，造成面部黃褐斑生成且斑色灰褐，調經活血治療后可見好轉[21]。

4 黃褐斑的中醫診療

中醫理論認為腎血虧虛， 沖任失調可導致黃褐斑生成；同時腎主生殖，藏精。女性由于妊娠、月經紊亂、情緒波動、性激素藥物作用等導致陰陽失調時可導致沖任失調，腎氣充盛不足，任通沖盛不佳，氣血不能榮于面而顏面凝結晦暗之色。 調理腎氣－天癸－沖任－胞宮之間功能的平衡則是治療黃褐斑的基本病機。 補腎活血、通經活絡、滋陰益脾等治療可使沖任充盈，脈道通暢，發揮活血化瘀功效，進而調理機體內分泌功能和月經周期，達到祛斑的目的[22]。 古書《醫宗金鑒》記載：“黛黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”；《醫碥》記載：“陽氣郁滯則無光，水涸則不潤,故晦暗如蒙塵土,宜疏肝、清肺、滋腎”，均提示黃褐斑的治療應以調節脾臟、腎臟和肝臟的功能為重點，治療的根本原則為健脾和疏肝補腎療法。 中藥不僅可調理各種原因所致肝氣郁、脾腎虛等辨證，平衡陰陽臟腑功能， 也可局部調節黃褐斑患者神經內分泌性腺功能，不僅重視機體完整統一性，也做到局部精準化調整[23]。 此外，學者研究根據基礎體溫變化規律給予中藥周期療法后對黃褐斑患者進行動態觀察發現，通過這種周期療法可對患者機體進行整體調理、辨證施治，促使機體內環境達到穩態；既往國醫學者研究發現，遵循“心-腎-子宮軸”理論，先對黃褐斑女性患者進行臟腑辨證， 然后結合個體的月經周期規律制訂用藥方案，形成調周序貫法，運用到治療中[24]。其中， 在經前期， 即排卵期后基礎體溫逐漸上升期間，陽長陰消，故在此時期溫腎補陽，促進黃體功能以維持陽長是治療的重要原則， 在用藥時可多用丹參、茯苓、紫石英等，同時輔以黃芩、黃連、金銀花等疏肝清解療效尚佳；在行經期月經來潮致主陽轉陰，基礎體溫呈快速下降， 此時治療主要是通經活血療法，如應用丹參、艾葉、當歸和川芎等具有活血化淤作用的藥物促進經血排出；在經后期，即經期結束后開始陰長陽消的進程， 這個階段也是卵子發育成熟的關鍵時期，故治療上應多采用丹皮、生地、淮山藥和女貞子等藥材進行補腎養血的滋陰方法為主；在經間期，陽長開始，重陰下泄，此階段基礎體溫也開始上升，用藥采用活血促卵的丹參、紅花、枸杞子和菟絲子等藥材。 此外，針對月經期間的伴隨癥狀，如乳房脹痛可加用玫瑰、制香附等行氣治療；痛經在中醫學認為與氣血不通、寒邪等瘀血病理相關，可給予當歸、川芎等活血溫里治療[25]。