中藥治療腸易激綜合征的用藥規律*

羅文昭，李曉寧，周雨慧，蘆錳

1.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；3.唐山市中醫院，河北 唐山 063000

腸易激綜合征是消化科較常見的疾病之一，臨床多以腹痛、排便異常、便后可緩解等癥狀為主，其發病機制尚不清楚，缺乏形態學、生化學的科學解釋，屬于器質性異常的功能性疾病，臨床診斷容易，但治療方法有限，給患者帶來極大不便[1]。中醫將腸易激綜合征歸屬于“泄瀉”“腹痛”“便秘”等范疇[2]。中醫處方用藥的靈活性給腸易激綜合征的中醫規范治療帶來不便。因此，本文梳理中國知網近10年的有效臨床治療文獻，對各個文獻治療腸易激綜合征所使用的中藥進行挖掘分析，以探索該病用藥規律，以期為規范化治療該病提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源以“腸易激綜合征”為主題，在中國知網數據庫進行搜索，并在結果中檢索“中醫藥”，時間范圍是2011年1月1日至2020年12月31日，共檢索到858篇文獻。

1.2 篩選標準剔除實驗研究、綜述、聯合用藥、無具體藥物、碩博論文等文獻，僅選擇復方治療腸易激綜合征的臨床研究，最終從858篇文獻中篩選出符合標準的期刊文獻94篇，將文獻中94首方劑基本方錄入處理，舍去加減方，建立治療腸易激綜合征中藥組方數據庫。

1.3 數據處理參考2020年版《中華人民共和國藥典》[3]對涉及中藥的名稱、分類、性味、歸經進行規范，對具有不同名稱的中藥進行統一處理，如“元胡”“元胡索”統一為“延胡索”等。如一味中藥有多個性味歸經，則分別統計入內。

1.4 數據分析將符合標準的94首方劑中的全部中藥錄入Excel 2019，建立數據庫，為確保數據準確性，對數據錄入進行雙人核查。核查無誤后對數據庫中的中藥進行頻數統計，對高頻中藥運用SPSS 26.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 單味中藥使用分析將94首方劑的全部中藥進行排序，統計得出共有168味中藥，累積頻次 1 041 次。使用頻次≥5次的藥物共有44味，累計出現826次；使用頻次最高的前5位分別是陳皮、白芍、茯苓、防風和白術，見表1。

表1 治療腸易激綜合征用藥≥5次的藥物

2.2 中藥功效分類情況將94篇期刊文獻所涉及的使用頻次≥5次的中藥進行功效分類統計。結果顯示，共涵蓋了12種功效分類，累積頻次826次。其中以補虛藥應用最多，占比達42.98%，隨之為理氣藥、解表藥、利水滲濕藥和化濕藥，見圖1。

2.3 藥性藥味分布情況依據2020版《中華人民共和國藥典》分類標準，對納入標準的高頻藥物(使用頻次≥5次)進行藥性藥味的統計分析。將同一味中藥的不同性味分別統計入內，統計結果表明，藥性頻次共計826次，藥味頻數共計1 359次。在藥性分布中，以溫、平、寒為主；在藥味分布中，以甘、苦、辛為主，見圖2。

圖1 藥物功效統計分析

圖2 藥物性味統計分析

2.4 中藥歸經分布情況依據2020版《中華人民共和國藥典》分類標準，對納入標準的高頻藥物(使用頻次≥5次)進行歸經的統計分析。統計結果表明，44味中藥涵蓋10種不同的歸經，累積頻次 2 334 次。歸經較高的前3類分別是脾經、胃經和肺經，見圖3。

圖3 藥物歸經統計分析

2.5 高頻藥物關聯規則分析運用關聯規則分析，使用關聯網絡化展示圖直觀地展現藥物之間關聯[4]，Apriori 建模進一步挖掘藥物之間的配伍規律，采用SPSS modeler 18.0統計軟件對高頻藥物(使用頻次≥15次)進行關聯規則分析，建立“數據源→類型→網絡”關聯規則數據流。使用Apriori建模進一步挖掘不同中藥之間的配伍關系，設置支持度為20%，置信度為90%，最大前項數為5，提升度≥1等條件挖掘出常用方劑中的潛在藥物組合，共計得到核心藥物組合6種，見表2、圖4。

表2 藥物公因子信息表(頻次≥15)

圖4 藥物網絡化關聯展示(頻次≥15次)

2.6 高頻藥物系統聚類分析聚類分析是一組將研究對象分為相對同質的群組(clusters)的統計分析技術[5]。采用SPSS Statistics 26.0統計軟件高頻藥物(使用頻次≥15次)進行系統聚類分析，采用Ward聯接的聚類分析方法，共得到3類，見圖5。

圖5 藥物聚類分析樹狀圖(頻次≥15次)

3 討論

IBS的主要特征以腹痛、排便改變為主，臨床分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型[6]。目前，該病診斷方法較少，主要依靠病史、排便特點等確診，治療以藥物、飲食、情志、運動相配合[7]。中醫無明確IBS病名的記載，但與IBS相關的癥狀早有記載。“濕盛則濡瀉 ”“濕多成五泄”，指出腹瀉多與“濕”相關。“諸濕腫滿皆屬于脾 ”“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉”，指出腹瀉與肝、脾相關。《傷寒論》以“脈浮而數，能食，不大便者”之“陽結”和“脈沉而遲，不能食，大便反硬”之“陰結”論述便秘。此后諸如《景岳全書》《四圣心源》等書亦有“必先以怒時夾食，致傷脾胃……此肝脾兩臟病也”“緣木氣抑遏，郁極而發，為濕土所限”的論點。現代醫家總結前人及臨床經驗指出，脾胃虛弱、肝失疏泄是IBS的主要病因病機，而脾腎陽虛、虛實夾雜是其遷延難愈的根本[8]。所以，此病以濕為中心，肝氣郁結貫穿始終，氣機失調為標，脾腎陽虛為本。

3.1 高頻藥物分析頻次統計結果顯示，使用次數在15次以上的高頻藥物有18種，包括陳皮、白芍、茯苓、防風、白術、黨參、甘草、柴胡、木香、山藥、枳殼、當歸、干姜、薏苡仁、砂仁等。使用頻次最高的為陳皮，《神農本草經》載其“利水谷，久服去臭”，且具有“同補藥則補，同瀉藥則瀉”的特性；《本草經注》言其“能鑿脾家之濕，使滯氣運行，消化水谷”。現代藥理學研究顯示，陳皮可有效調節豬胃腸道微生態，從而防止腹瀉，且能有效改善腹瀉大鼠的血液代謝，故臨床治療腹瀉時使用頻率較高[9-11]。芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛”。現代研究顯示，單味白芍可降低小鼠結腸VIP及AQP4水平，減少糞便下行阻力，從而緩解津虧血少型便秘；與甘草同用，可治療臨床常見的多種便秘；配伍枳實，可改善模型大鼠腸道敏感性，具有較好抗抑郁、鎮痛效果[12-14]。柴胡有“解郁圣藥”之稱，《神農本草經》言其“主心腹，去腸胃中結氣，推陳致新”，與芍藥、枳實、甘草組成的四逆散為現代治療抑郁癥的基礎方[15]。柴胡、白芍也是柴胡疏肝散的核心藥對，而柴胡疏肝散可能是抑郁模型大鼠海馬內某些特異性micro RNAs的靶向藥物[16]，加之IBS與心理、情志關系密切[17]，故中醫藥治療IBS多配伍柴胡。同時，高頻藥物中白芍、白術多采用炒制，以增強健脾止瀉之功。

從高頻藥物功效分類來看，以補虛藥、理氣藥、祛濕藥為主，其中補虛藥應用最多。補虛藥可增強機體的抗病能力，配合袪邪的藥物，用于邪盛正虛，以達到扶正袪邪的目的。補虛藥用于久病體虛的患者，能增強體質，消除衰弱的癥狀，其藥理思路主要在于對機體的整體調節、使機體趨于恢復穩態[18]。由于補虛藥易滋膩，單純使用易阻滯氣機，故常需配伍理氣藥調氣醒脾，使補而不滯。氣為一身之主，理氣藥物多芳香走竄，配伍使用可調整氣的升降出入，消除病理狀態[19]。祛濕藥主要包括利水滲濕藥和化濕藥，臨床應用亦多與理氣藥配伍可達到“氣行而水亦行，氣化則濕亦化”的功效。藥性以溫、平、寒為主，藥味以甘、苦、辛為主。藥性將描述四時氣候之“四氣”概括為藥物的寒熱屬性，以標示藥物的功用機制。“療寒以熱藥，療熱以寒藥 ”“熱者寒之，寒者熱之”，高頻藥中溫性藥物治療中寒腹痛、陰寒陽虛等，寒性藥物可治熱結便秘等。《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味。”以五味入五臟，甘先入脾，能補、能和、能緩，苦先入心，能瀉、能燥、能堅，辛先入肺，能散、能行。四氣五味相伍，可針對IBS各型的臨床癥狀，同時又以補虛為主，與IBS虛實夾雜的病機相符。高頻藥物歸經以脾、胃、肺、肝經最多，反映了藥物治療作用與病變所在臟腑部位，與IBS病位在腸、主要涉及脾胃肝相關，而脾胃為人體所主氣機升降樞紐，故歸經以脾胃最多。

3.2 關聯規則分析關聯規則得出核心藥物6組，按照支持度從高到低分別為柴胡-陳皮、炒白術-防風-陳皮、柴胡-白芍-陳皮、白術-防風-陳皮、炙甘草-茯苓-陳皮、白術-防風-白芍。由此可知，柴胡、陳皮、白術、防風、白芍為主要核心藥物，與不同藥物再進行配合。柴胡主要有效成分柴胡皂苷a的溶出量越大，疏肝解郁作用越強。柴胡疏肝散中的佐藥與使藥中有促進柴胡皂苷a溶出的化學成分或抑制其在煎煮過程中分解的物質，從而使柴胡皂苷a溶出率更高，更好地起到疏肝解郁的作用[20]。白術、防風、陳皮、白芍為痛瀉要方主要藥物，該方組分別以痛、瀉之癥聯系肝實與脾虛，用以治療肝脾失調所致的痛瀉諸癥，其病機、癥狀與IBS大致相同。白術運脾燥濕，炒制增燥濕之力，有實脾以治肝之義；白芍酸寒，柔肝緩急止痛，與白術配伍；防風香可醒脾，辛可疏肝，其性升浮，能祛風勝濕止瀉，且兼有引藥入脾之功；陳皮理氣行滯、燥濕醒脾。四者共用，可疏肝運脾、燥濕行氣、緩痛止瀉，多用于治療IBS等胃腸道疾病[21]。

3.3 聚類分析采用Ward聯接的聚類分析方法從高頻藥物得到3類藥物組合，類1：薏苡仁、砂仁、山藥、黃連、干姜、當歸、木香、枳殼；類2：黨參、炙甘草、茯苓、炒白術；類3：白術、甘草、白芍、防風、陳皮、柴胡。類1組為新方，黃連之清熱燥濕，厚腸而止利，與干姜一苦一辛，一散一降，無論寒熱之邪，皆可開瀉，為治痞之主藥；黃連、木香、枳殼、薏苡仁具有清熱化濕、理氣止痛、化滯止瀉等功效，臨床主要用于痢疾等胃腸炎癥的治療；當歸、山藥滋陰養血，有防肝木乘土之功。全方共奏清熱燥濕、滋陰養血之功。類2為四君子湯組成藥物，是培補后天之本的基礎方劑，主治脾胃氣虛所致濕濁內生之大便溏薄，《太平惠民和劑局方》載其：“榮衛氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。”白術炒制以增強健脾止瀉之功。動物研究顯示，四君子湯可使脾虛大鼠異常升高的PepT1蛋白表達趨于正常，從而影響小腸的吸收轉運[22-24]。類3為痛瀉要方加味，臨床運用痛瀉要方或痛瀉要方加減治療IBS文獻較多，該方亦是IBS專家診療共識推薦用方。研究顯示，痛瀉要方可通過調節腦腸肽，從而影響腦腸軸，進一步影響胃腸道功能或調節胰島-腸軸中的代謝物質，從而可改善精神狀況和治療泄瀉[25-26]。痛瀉要方可恢復肝氣乘脾小鼠泄瀉引起的腸道微生物失衡，使小鼠腸黏膜乳糖酶、蔗糖酶及淀粉酶活性作用顯著[27]。

通過收集整理近10年中醫藥治療IBS的文獻，對其配伍規律進行了探討。結果表明，治療IBS的中藥以補虛、理氣、化濕藥物為主，經典方劑及藥對使用最多。同時，基于中醫獨特的辨證論治對潛在藥物組合進行了可行性、合理性和科學性分析，為IBS的臨床用藥提供了參考，為臨床治療IBS提供更加規范、科學的依據。以上藥物組合均為初步篩選，其配伍后藥效關系還有待于進一步深入研究和確證。