動靜結合治療腕三角軟骨損傷

朱榮光，朱小俊

1.常州市中醫醫院，江蘇 常州 213003； 2.江蘇省南通衛生高等職業技術學校，江蘇 南通 226600

三角軟骨損傷是腕部纖維軟骨受到直接或間接暴力造成損傷，以腕部疼痛、活動受限、握力減退、有時出現彈響為主要癥狀的疾病。球類和體操運動員慢性損傷動作比較隱蔽，癥狀逐漸出現且不典型，易被忽略，導致經久不愈，嚴重影響運動員的訓練。本病影響日常活動，導致生活質量及勞動能力的降低[1]，由于對該病認識不足，易漏診或誤診，致治療效果欠佳，影響病人情緒產生抑郁、焦慮等，帶來精神負擔。動靜結合理念由方先之、尚天裕教授首次提出，基本內涵是強調治療骨折時固定與功能鍛煉相結合[2]。隨著中醫骨傷科的發展，動靜結合不僅用于骨折的治療，對筋傷、脫位、內傷疾病治療和骨傷疾病的康復均有指導意義，注重肢體功能的恢復的同時還能促進心理障礙的康復[3]。2018年1月至2019年6月，筆者運用動靜結合即推拿手法加功能鍛煉結合醫用硬紙板及彈力護腕固定，治療腕三角軟骨盤損傷30例，并與手法復位結合藥物治療進行比較，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患者來自常州市中醫醫院針傷科門診，隨機按就診先后順序分為動靜結合治療組和對照組。動靜結合治療組30例，男19例，女11例；年齡18～56(34.6±4.5)歲；病程2 d～5(1.2±0.5)個月，左腕損傷13例，右腕17例。對照組30例，男18例，女12例；年齡20～58(32.6±4.7)歲；病程1 d～5(1.3±0.4)個月，左腕損傷14例，右腕16例。兩組對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準根據《中醫骨傷科學》腕三角軟骨損傷的診斷標準[4]：①有腕部跌打、牽拉、扭轉等外傷史；②腫脹、疼痛局限于腕部尺側或尺橈遠側關節部位；③擠壓三角軟骨如腕關節屈伸旋轉時疼痛加重，活動受限，握力顯著下降；④壓痛點位于尺骨莖突的遠側，尺側腕伸、屈肌間，豌豆骨的近側；⑤檢查：腕三角軟骨擠壓試驗(+)，尺骨小頭移動度增大，腕部較快地伸屈旋轉時可發出彈響聲；⑥X線：尺骨小頭向背側移位，橈尺遠側關節縫隙增寬；⑦MRI檢查示三角軟骨損傷[5]，其中病程超過1周者按慢性處理[6]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡 18～60歲者，可納入觀察；③患者知情同意并愿意配合。

1.4 排除標準①年齡<18歲，>60歲者；②不能堅持3個療程或不配合治療者；③有風濕性或類風濕性關節炎、骨質疏松等疾病，或腕部腫瘤、骨折及肌腱、神經損傷等疾患者；④精神病患者、哺乳期及懷孕的婦女。

1.5 腕關節功能評分標準參考Robbins腕關節功能評分[7]：腕部疼痛(0～4分)、握力(0～2分)、日常活動及勞動能力(0～2分)、對治法的滿意程度(0～2分)，滿分為10分。治療6周后進行功能評定。

1.6 治療方法

1.6.1 動靜結合治療組①理筋整復、外敷中藥后硬紙板固定：患者坐位，傷臂伸出，掌心向下。助手站在傷臂外側，雙手拇指在背側、四指在掌側拿住前臂下端，醫生立于患者前方，雙手握住前臂下端，雙拇指與助手雙拇指相對，雙手大魚際分別壓住尺骨小頭和橈骨莖突，余四指握住腕部。醫生與助手對抗拔伸牽引后將腕部搖晃六至七次。醫生雙手食指向上托挺，大魚際向下按壓尺骨小頭與橈骨莖突，分離下尺橈關節，然后將大魚際肌分置于兩側，向內推擠橈骨莖突與尺骨小頭，使兩骨合攏，一次不成功可再次復位，但不可頻繁操作。

復位成功后急性期外敷中藥(生石膏、合成樟腦、東丹、百草霜)，用硬紙板固定。方法是用醫用硬紙板，厚度為3～4 mm，使其有一定硬度，將下尺橈關節固定于功能位，外用繃帶包扎，硬紙板塑型方便，且可根據病人手腕的長短、粗細等實際情況隨意剪裁，注意靜脈回流要通暢，每隔兩天更換一次，固定3～4周。

②舒筋通絡，活血化瘀治療：用于慢性損傷或急性期固定3～4周后，患者坐位，醫生站于患側，按壓外關、養老、陽池、陽谷、腕骨、內關，神門等穴，指揉前臂及手腕掌側、背側以舒筋通絡；掌擦壓痛部位以透熱為度，以活血化瘀。

③彈力護腕固定結合功能鍛煉：疼痛不明顯、下尺橈關節異常活動亦不明顯者，用彈力護腕固定[8]，防止再次損傷，直到完全恢復正常。功能鍛煉要結合患者的實際，損傷2周后在無痛的情況下，逐步進行，開始作患手的輕度活動及寫字，練習抓空握拳，后期可根據患者具體情況選擇練習云手、腕關節掌屈背伸、手滾圓球等動作，以盡快地恢復正常功能。

1.6.2 對照組①手法復位加硬紙板固定：方法與動靜結合治療組理筋整復、硬紙板固定方法相同。②藥物治療：急性期服用虎力散膠囊(云南云河藥業股份有限公司，產品批號20171109)，口服，每次0.3 g，每日2次，開水或溫酒送服；腕部疼痛時加用尼美舒利分散片(樂普藥業(北京)有限責任公司，產品批號20171206)，口服，每次0.1 g，每日2次，餐后服用，且連續服用不超過2周。③功能鍛煉：后期可根據患者具體情況選擇練習腕關節屈伸、捏握力等動作以恢復腕部的正常功能。

以上治療2周為1個療程，休息1～2 d繼續下1個療程，兩組均經3個療程后觀察治療效果。

1.7 療效判定標準痊愈：腕關節無腫痛，無壓痛，關節活動正常，日常活動及勞動能力完全恢復，腕三角軟骨擠壓試驗陰性，X線顯示下尺橈關節正常；好轉：腕關節無腫痛或腫痛減輕，壓痛減輕，日常活動及勞動能力基本恢復，下尺橈關節稍松馳；無效：腕關節腫痛無減輕，壓痛明顯，活動受限，腕三角軟骨擠壓試驗陽性，下尺橈關節松弛[9]。

有效率=(痊愈+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患者療效比較治愈率兩組對比，經χ2檢驗，χ2=5.71，P<0.05，差異有統計學意義。療效兩組對比，經秩和檢驗(Wilcoxon兩樣本比較法)，u=2.20，P=0.0276<0.05，說明治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組患者療效比較 例

2.2 兩組患者治療前后腕關節功能評分比較治療后，兩組患者腕關節功能評分均增加(P<0.01)，且治療組腕關節功能評分高于同期對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后腕關節功能評分比較 分)

2.3 兩組視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)疼痛評分比較兩組VAS疼痛評分均降低，治療組VAS明顯低于同期對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組VAS疼痛評分比較 分)

2.4 兩組治愈患者恢復時間比較兩組恢復時間比較，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治愈患者恢復時間比較 例

3 討論

腕三角軟骨是橈腕關節與尺橈遠側關節之間略呈三角形的纖維軟骨組織，有穩定尺橈遠側關節，緩沖和增加關節滑動，并限制前臂過度旋轉的作用。其邊緣較厚，中央部呈膜狀較薄，腕部突然遭受暴力、超越正常范圍的扭轉[10]或長期勞損時，引起三角軟骨撕裂損傷，MRI能顯示損傷部位[11]，表現為腕部腫痛、功能障礙、勞動能力及生活質量下降，多見于青壯年，屬腕部錯縫、傷筋范圍。中醫認為，由于暴力或慢性勞損等造成筋骨錯縫、撕裂、局部氣血瘀滯導致本病的發生[12]，《素問·陰陽應象大論篇》說：“氣傷痛，形傷腫。” 《仙授理傷續斷秘方》指出：“凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動……時時為之方可。”方先之、尚天裕教授創造性發展了中醫骨傷科治療方法，確立“動靜結合”的主導地位[13]，并廣泛用于筋傷、脫位等疾病的治療，《類經附翼·醫易義》指出：“動極者鎮之以靜，陰亢者勝之以陽”。以推拿手法結合功能鍛煉為動，醫用硬紙板及彈力護腕固定為靜，動靜結合治療腕三角軟骨盤損傷，在臨床收到理想的治療效果。

推拿應始終貫徹動靜結合的原則[14]，先理筋整復，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》說：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復于舊也。”拔伸牽引后用適當捺正手法回納歸正腕部錯縫，順其經筋，合其骨位，有利于松解粘連[15]，緩解肌肉痙攣和恢復關節功能[16]；然后用按、壓、揉等手法刺激腕部穴位以舒筋通絡，作用時間稍長以扶助正氣，手法時注意避開傷痛處，既扶助正氣，又能疏通經絡不致加重損傷，手法中體現了靜中有動；掌擦壓痛部位可活血化瘀，通過促進氣血的流動加速損傷組織的愈合，防止并發癥的發生。推拿時手法宜輕柔，活動腕關節時，幅度不宜過大，更不能使用暴力，以免加重損傷，體現了動中有靜。

手法整復后用硬紙板固定是動靜結合的具體體現[17]，硬紙板輕薄透氣，塑形性強，取材方便、費用低廉，操作簡單，利于保持腕關節穩定；硬紙板彈性好，能適應肌肉舒縮變化，協調肌肉牽拉張力，不影響腕部血液循環，易控制固定的范圍，不損傷周圍組織，能適應手腕體位改變及功能鍛煉中的應力改變，矯正手法整復后的殘余移位，塑形后硬度適中，可根據損傷恢復程度及時間，適時調整，不僅能保持尺橈遠側關節穩定，還為早期功能鍛煉創造了條件；同時，硬紙板可限制腕關節的活動，維持功能鍛煉時的穩定性，增強患者康復信心，避免產生恐懼心理而逃避功能鍛煉。急性期外敷藥物以“瘀祛、新生、骨合”為原則[18]，選用生石膏、合成樟腦、東丹、百草霜以活血化瘀、消腫止痛，促進損傷的愈合。

功能鍛煉是通過肢體關節的活動以推動氣血運行，促進損傷組織的愈合，防止發生并發癥。腕三角軟骨損傷局部氣血瘀滯，血不榮筋，致筋肉攣急、疼痛、活動受限，功能鍛煉使氣血通暢、筋肉得養，有利于損傷的修復、愈合，即需要“動”，現代醫學認為，三角軟骨撕裂、破損的同時伴有局部毛細血管的破裂或韌帶損傷，局部出血、組織滲出致腫脹，加之血液循環障礙，局部末梢神經受刺激而疼痛，功能鍛煉可通過肌肉舒縮促進血液循環，顯著增加軟骨血流量，起到活血通絡的作用，還能平衡協調肌肉間的關系，加速損傷的修復[19]；同時，腕三角軟骨損傷的愈合需要持續固定一段時間，以保證局部充分休息，不使損傷組織再受摩擦擠壓或牽拉，減少局部組織的滲出，使腫消、痛止、損傷修復，即需要“靜”[20]，另外康復過程中心神宜靜，健康良好的心理能夠幫助病人樹立信心，有助腕關節功能恢復[3]。因此有效固定是肢體活動的基礎，合理的活動又是加強固定必要的條件，動靜結合內涵是動與靜的平衡關系[21]。一是安全，穩定的肢體活動范圍始終處于愈合損傷的有利位置；二是有效，功能鍛煉使損傷肢體功能最大限度的恢復。后期囑患者功能鍛煉的同時佩戴護腕固定保護，以維持和鞏固療效。

本研究中對照組手法復位后用硬紙板固定結合口服常規藥物治療，沒有時刻注意動靜結合，治愈率為46.67%，效果不太理想；動靜結合治療組用動靜結合法治療，治愈率達76.67%，兩組療效對比，P=0.027 6<0.05，說明治療組療效明顯優于對照組。治療后腕關節功能評分分值均增加，且治療后治療組較對照組增加更多(P<0.01)。另外，兩組治療前后VAS疼痛評分、治愈患者恢復時間比較，治療組均明顯優于對照組。因此，動靜結合治療腕三角軟骨損傷有很強的針對性，治療時間短、效果好，是該病比較理想的治療方法，只有“動中有靜、靜中有動、動靜結合”，三角軟骨損傷組織的修復與腕關節功能的恢復才能同步實現[22]。

動靜結合治療腕三角軟骨損傷要熟練掌握操作要領，手法安全、有效、輕巧，忌用暴力。要重視早期診斷，以免延誤正確處理的時機，發展成為慢性損傷，使治療時間延長，影響患者的生活和工作。