吳茱萸循經熱熨干預放療患者癌因性疲乏*

裴燕翔，裴迎霞，祁鑫，劉碩，趙志正

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是腫瘤患者在臨床中最為常見和痛苦的相關癥狀。CRF在美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)指南中定義為：一種持續的、主觀的、痛苦的、有關軀體、情感或認知方面的疲憊或疲乏感，與近期的活動量不直接相關，與腫瘤和其治療有關，并且影響日常生活[1]。癌因性疲乏為腫瘤患者中多種因素作用所致的常見癥狀，貫穿疾病的發生、發展、治療和預后。研究表明，患者在接受放療期間，對其CRF的感受明顯增加，中、重度疲乏的發生率甚至可達到78%～80%[2，21-22]。目前缺乏有效的現代醫學手段來緩解CRF，而中醫治療手段可很大程度上緩解CRF的癥狀[3]。《NCCN 2017版癌因性疲乏臨床實踐指南》中推薦使用的補充替代療法作為非藥物干預措施，其中包括針灸、按壓、按摩等中醫藥手段[4]。

吳茱萸循經熱熨，是中藥吳茱萸采用傳統熱熨敷技術，加以改良后進行循經推熨加穴位熱敷的方法。熱熨敷技術是臨床使用廣泛的針對CRF干預手段，列入該類疾病中醫療法18項常用技術之一[5]。中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科采用此技術干預放療期間患者發生的中度性疲乏癥狀，取得良好效果，有效地緩解了患者癥狀，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年1月入住中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤病房，符合國際疾病分類標準第10版(ICD-10)中的接受放療，并且滿足中度癌因性疲乏診斷患者124例。所有研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。采用率的優效性檢驗計算公式，按照20%的脫落率估算樣本量為兩組各62例，通過SPSS軟件隨機分組。對照組為醫院常規護理，試驗組則在常規護理的基礎上，加用中藥熱熨敷技術。

1.1.1 病例納入標準①年齡18～80歲；②符合癌癥病理診斷需要放療治療患者；③符合癌因性疲乏診斷屬于中度評分的患者(BFI評分4～6分)；④Kps評分≥60 分，預計生存期>6 個月患者；⑤能夠理解研究內容，可配合填寫評估量表。

1.1.2 病例排除標準①近1月內行手術、放化療患者；②行中藥熱熨敷禁忌患者(同國家中醫藥管理局醫政司《護理人員中醫技術使用手冊》)；③對應用藥物過敏者。

1.2 診斷標準①對所有放療治療患者進行 0～10分的疲乏癥狀篩查，針對≥1分的患者采用ICD-10診斷[6]，確診癌因性疲乏患者；②符合①，且BFI評分為4～6分患者。

1.3 脫落與剔除標準①出現嚴重并發癥或合并癥，不宜繼續接受試驗者；②失訪、主動退出、依從性差者；③未按規定使用者。

1.4 干預方法對照組男28例，女34例；年齡(59.46±10.26)歲；肺癌37例，乳腺癌15例，其他10例。試驗組男25例，女37例；年齡(60.37±10.31)歲；肺癌35例，乳腺癌14例，其他13例。中藥熱熨敷(吳茱萸+粗鹽)循經推熨熱敷每日1次，每次15～30 min，時間選擇 700—1000，共干預14 d。具體實施：(1)物品準備：藥物、凡士林、無紡布袋(20 cm×28 cm)2個、測溫儀2個(探針式測溫儀、手持式紅外線測溫儀)、恒溫箱等。(2)藥袋準備：吳茱萸200 g，粗鹽200 g；藥物混勻放入20 cm×28 cm的無紡布袋內。(3)藥袋加熱：將內藥袋平鋪于恒溫箱內，調節恒定溫度105 ℃，加熱1 h后可達到使用溫度(70～80 ℃)。(4)取袋備用：將藥袋從恒溫箱中取出，將藥袋再外套一層無紡布袋(外藥帶)，應用手持式紅外線測溫儀測量外藥袋溫度以45～60 ℃為宜。(5)操作方法：①雙下肢取足陽明胃經推熨時可將下肢向內旋轉45°，雙側足尖相對，充分暴露藥熨部位；②在推熨部位均勻涂抹凡士林1～2 cm(以指尖單位測量用量)；③推熨方法：主要取小腿外側足陽明胃經諸穴，取穴足三里至下巨虛(約 10 cm×30 cm)上下往返推熨，推熨操作初期應保持力量輕、速度快，前30 s為50～60次·min-1，之后速度變慢，力度適當加重，以患者能夠耐受為宜，30～40次·min-1；④熱熨敷：循經推熨3～5 min。推熨結束，觀察患者皮膚，測量皮膚溫度及外藥袋溫度，外藥袋溫度以 38～41 ℃為宜，溫度不足時應進行二次加熱。足三里穴熱敷，時間為 10 min，實時溫度監控。熱敷3～4 min 后，查看皮膚。

1.5 評價指標及測量工具

1.5.1 一般資料調查表由研究者自行設計與填寫，包括患者年齡、性別等人口學資料及患者疾病診斷與治療的臨床資料。

1.5.2 簡短疲乏量表(brief fatigue inventory，BFI)Mendoza等設計的BFI[7]，共有9項內容，前3項內容用來評估當前的疲乏程度以及過去的24 h的一般疲乏水平、最壞的水平，后6個項目用來評估疲乏對生活的影響，量表使用線段評分法，兩端為0、10。

1.5.3 Piper疲乏修訂量表(revised piper fatigue scale，PFS-R)PFS-R[8]由Piper等于1998年修訂而成，共22個條目，4個維度分別是感覺、情緒、認知、行為。2周后重測信度為0.98，總量表Cronbach′s α系數為0.91，各維度的Cronbach′s α系數0.89～0.93。

1.5.4 日常生活能力評定表(activities of daily living，ADL)通過Barthel指數對患者的 ADL進行評估[19]，分數越高提示患者的活動能力越強。評價分為 4 個等級 (Ⅲ級：重度功能障礙≥40分；Ⅱ級：中度功能障礙41～60分；Ⅰ級：輕度功能障礙 61～99分；0級：生活自理，評分100分)。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后BFI比較兩組干預前BFI得分比較，差異無統計學意義，而治療后試驗組CRF程度明顯改善(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后BFI比較 例

2.2 兩組患者干預前后多維度疲乏程度PFS-R比較與干預前比較，對照組RPFS得分較14 d前無顯著變化(t=0.842，P>0.05)，而試驗組RPFS得分較14天前明顯升高(t=5.382，P<0.01)，較前明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者干預前后Barthel指數比較干預后兩組的Barthel指數均較前升高，而干預組升高更加明顯，且差異具有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者干預前后癌因性疲乏比較 分)

表3 兩組患者干預前后Barthel指數比較 分)

3 討論

放療是臨床常用治療手段，在殺滅腫瘤細胞的同時，也能引起其局部細胞炎性反應、水腫、壞死，治療將會導致患者整體免疫功能降低，從而導致疲乏感發生[25]。在中醫理論指導下吳茱萸循經熱熨療法可有效的緩解放療期間中度的CRF。

CRF可歸屬為“虛勞”范疇，中醫在虛勞相關的理論探討和治療方面均有豐富論述[20]。虛勞的主要病機是臟腑虧損、氣血陰陽虛衰、久虛不復成勞，脾胃虛損則為虛勞之根本原因，正如《玉機微義》所講：“謹按虛損之證，其源雖多莫不因胃氣元氣不足致氣虛、血虛、陰陽俱虛，或房勞精竭榮衛弱，而臟腑氣萎，不能輸養為疲極，甚者變為勞之疾”。脾胃居于中焦，脾主傳輸運化，胃主受納腐熟，脾胃功能失調，升降失常，會導致氣血生化乏源，臟腑功能受損，引起各種虛損之候。臨床治療多采用補氣活血、健脾和胃、疏肝理氣、降逆止嘔、活血化瘀、解毒抗癌等方法組合。陳玉超[24]認為，以五臟為中心的“虛勞”理論對癌因性疲乏的診療具有重要指導意義，治療應當兼顧氣血運行，驅除機體郁滯。

中藥熱熨敷是通過加熱藥物后，在人體局部或特定穴位適時來回或回旋運轉，借助溫熱之力，將藥性由表達里，達到溫經通絡、活血行氣、調整臟腑陰陽從而防治疾病的方法[12]。本文應用吳茱萸藥物推熨足陽明胃經加熱敷穴位足三里。十二經脈中，足陽明胃經是直接入腦的經絡之一，“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦……”(《靈樞·動輸》)。此經可通過培補后天之本而扶助正氣，抵御外邪，使邪不能繼續深入傳變則愈[13]。足三里作為足陽明胃經五輸穴之合穴、胃腑下合穴，足三里穴被古代醫家列為著名的“回陽九針”[14]。中醫認為，刺激足三里能調脾胃、補中氣以扶正祛邪，具有調節機體免疫力、增強抗病能力的作用[15]。

熱熨可使藥物作用經神經傳導到達下丘腦時，可以進一步經下丘腦-垂體-腎上腺軸對內分泌系統進行調節，熱熨能影響穴位感受裝置與外周神經傳入途徑，信號在中樞神經系統各級水平經過整合傳出信號，即釋放出多種神經遞質或激素，調控內分泌功能，對效應細胞、組織及器官進行調節[16]。目前臨床熱療技術應用廣泛，溫度控制對患者療效及安全性起著重要作用。規范指出[5]熱療50～60 ℃為安全可靠(不得超過70 ℃)。有研究表明，細胞在42.5～43.0 ℃時處于臨界溫度，超過此溫度后細胞呈指數性殺傷[17]；44 ℃為理論的燙傷溫度臨界值，持續6 h會發生燙傷；而當溫度上升到49 ℃時，3 min就會發生皮膚破損[18]。操作中藥包熱敷時，由于與皮膚包裹式接觸且溫度作用皮膚時間延長，故熱敷3～5 min時藥包表面溫度會持續上升，藥袋溫度最高峰上升2～3 ℃。因此本研究發現，熱熨時外藥袋表面溫度45～60 ℃為宜，而熱敷時藥袋表面溫應控制在38～41 ℃，避免由于熱敷溫度上升而造成皮膚損傷。并建議在開展此技術時，在患者推熨及熱敷前均進行藥物、外藥袋、皮膚溫度測量，避免不良事件發生。

有研究表明，CRF普遍存在于正在接受抗腫瘤治療的病人中[9]。癌因性疲乏被認為是癌癥患者持續時間最長的伴隨癥狀，嚴重影響患者的生活質量[23]。現代醫學主張進行非藥物干預輕度 CRF，包括心理干預、康復鍛煉、營養咨詢等措施；除非藥物干預外，中、重度 CRF可采取藥物治療。然而目前治療 CRF 的藥物種類少，療效有限[10]，因此，如何發揮中醫特色治療CRF尤為重要。吳茱萸循經熱熨療法就是一項藥物和非藥物聯合的傳統中醫適宜技術。

吳茱萸循經熱熨療法是在傳統醫學理論的指導下，應用藥物、經絡、手法、熱療等技術的完美結合，從多方位整體化的給予患者干預治療，它猶如一把隱形的“手術刀”應用于患者體表，作用于患者機體，消除病邪，維護先天之精，鞏固后天之本，發揮了傳統中醫藥的優勢。因此，應用吳茱萸循足陽明胃經進行推熨加穴位熱敷，符合上述理論。通過本研究試驗組疲乏評分明顯低于對照組(P≤0.05)，因此吳茱萸循經熱熨可顯著改善放療患者CRF的癥狀，同時干預后兩組的Barthel指數均較前升高，考慮與放療控制疾病發展相關，而有了中醫外治的輔助，干預組生活質量提高得更加明顯，進一步體現了中西醫結合治療的優越性。

近年來癌因性疲乏已被公認為是癌癥患者“最重要卻無法治療的癥狀”。如何有效緩解患者癥狀，提高生存質量，使癌癥患者得到全程的醫療照護可作為今后工作的核心。