河南省2021年新冠病毒Delta株感染患者中醫證候特征分析*

龔曉紅，李松偉，，3，崔應麟，李桓，黃琳，陳乾

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

2021年7月30日，河南省鄭州市在排查中發現1例新型冠狀病毒(簡稱“新冠病毒”)無癥狀感染者，后在流調中又陸續發現多例陽性確診患者，經病毒基因測序及比對，發現此次疫情主要由新冠病毒Delta株引起[1]。截至2021年11月12日24時，全省累計報告本土確診病例235例[2]。

河南地處中原大地，屬北溫帶大陸性季風氣候，具有四季分明、雨熱同期等特點；河南地區人群體質大多屬于濕邪體質[3-4]；從季節而言，此次疫情發生時節屬于“長夏”季節，其特點是多雨多濕。至2021年7月，我國各個地區大部分人群已陸續接種新冠疫苗。因此，對河南省2021年新冠病毒Delta株感染患者的中醫證候特征進行分析，可為“長夏”季節以及疫苗廣泛接種后新冠肺炎的中醫辨證論治提供重要依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7月31日至11月12日鄭州市第一人民醫院航空港院區收治的177例新冠病毒Delta株感染患者，其中160例患者在7月31日至8月15日確診。收集患者姓名、性別、年齡、疫區接觸史、既往史、用藥史、臨床分型等基本信息；發熱、咳嗽、乏力、呼吸困難、腹脹、腹瀉、舌象等臨床癥狀。本研究已通過河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)倫理委員會批準，批號：AF/SC-04/04.0。

1.2 診斷標準符合國家衛生健康委員會辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》中新冠病毒輕型和普通型診斷標準[5]。

1.3 病例納入與排除標準(自擬)納入符合新冠肺炎診斷標準，且自愿簽署知情同意書，能夠配合醫師完成調查。排除合并嚴重的認知障礙或精神異常患者。

1.4 方法

1.4.1 調查表設計基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》和新冠肺炎相關文獻報道，結合河南省參與新冠疫情救治專家經驗(專家為2021年參與河南省新冠肺炎疫情醫療救治工作的3名省級中醫救治專家和5名新冠肺炎定點醫院的一線醫療救治專家)，制定“河南地區2021年新冠病毒Delta株感染患者中醫臨床調查表”。其內容主要包括患者一般信息和中醫臨床癥狀等。

1.4.2 質量控制為保證研究質量，所有調查人員參與新冠肺炎救治工作，且職稱至少為主治醫師。為保證調查結果一致性、減小測量偏倚，質量控制采取以下措施：①調查前給調查者每人發放一份研究手冊，并進行一對一培訓；②因新冠病毒感染患者具有強烈的傳染性，臨床醫師均穿戴厚重的防護服和手套，暫不收集脈診資料；③因舌診具有一定主觀性，舌象圖片采用拍照留存，并由兩名副主任醫師判讀，意見不統一時由第3名主任醫師判讀決定；④成立質量控制小組，對研究病例和調查表進行抽樣復核。

1.4.3 數據處理將信息錄入Excel 2019建立數據庫；采用SPSS 26.0對每個證候出現的頻率進行統計，并通過因子分析、主成分分析和聚類分析的方法對河南省2021年新冠肺炎Delta株感染患者的中醫證候特征進行分析。

2 結果

2.1 患者臨床基本特征本研究共納入177例患者，其中男113例，女64例，男女性別比例為1.771；中位年齡42(15，81)歲，發病人群主要為青中年；臨床分型以輕型和普通型為主，其中輕型67例(37.9%)，普通型101例(57.1%)；已接種新冠疫苗患者87例(49.2%)；本次疫情以鄭州市第六人民醫院患者居多，故合并肺結核患者發病率較高(表1)。

2.2 證候要素分布分析對177例患者的中醫證候進行統計，46項證候中，頻率≥30%的證候要素為：潤苔、厚膩苔、咳嗽、胖大舌、白苔、咳痰、齒痕舌、黃苔、乏力、納呆、淡白舌、失眠(表2)。

2.3 因子分析結果采用因子分析方法對頻次大于2次的中醫證候要素變量進行統計，并提取公因子。KMO檢驗結果為0.554>0.5，Bartlett球形度檢驗近似卡方值為4 202.366，P<0.001，表明所收集證候要素具有代表性并存在相互聯系，具備因子分析條件。根據主成分分析法，采用最大方差法進行因子旋轉，共提取16項特征值>1的公因子(圖1)，總貢獻率累積71.920%(表3)；通過因子系數，篩選出16個主成分(F)的四診信息。在因子負荷矩陣中，篩選因子負荷值>0.5的證候要素作為公因子的變量，并由兩位主任醫師對因子分析結果進行專業判別(表4)。

表1 患者臨床基本特征

表2 常見癥狀分布情況

表3 主成分特征值和貢獻率

圖1 因子分析碎石圖

表4 證候分類的因子構成

2.4 公因子聚類分析對16個公因子進行反復聚類分析，結合兩名主任醫師意見及新型冠狀病毒肺炎中醫證候診斷標準(試行)[6]，發現聚成4類更符合中醫理論和河南省2021年新冠病毒Detal株感染患者臨床實際情況，故基于因子分析及聚類分析結果，結合專家意見，將第1類歸納為濕遏肺衛證，第2類為濕毒郁肺證，第3類為濕阻肺胃(脾)證，第4類氣陰兩虛證(表5、圖2)。

表5 聚類分析結果

圖2 因子聚類分析樹狀圖

3 討論

新冠肺炎暴發以來，全球已出現多個變異株，自2021年5月份開始，廣東、江蘇、河南、福建等多個地區陸續出現Delta株的局部傳播。“五疫之至……病狀相似”[7]，故本病仍屬“疫病”范疇。自疫情發生后，全省定點救治醫院迅速建立病區西醫、中醫雙負責制度，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》基礎上，結合河南省疫情夏季發病等特點，按“一人一案”原則，確保每位患者、無癥狀感染者采用中西醫結合治療，加快了新冠肺炎患者癥狀康復[8]。

疫毒與四時、地域等密切相關。《溫疫論》載：“疫者……在歲運有多寡，在方隅有厚薄，在四時有盛衰[9]。”自2019年12月新冠肺炎突發，各地也對其臨床特征和證候分布進行了積極探討[10-17]。鄭文科等[18]通過對2 135例新冠患者中醫證型進行調查和分析，發現新冠肺炎具有兼夾發病的區域特征，如江浙地區多見濕溫并重，嶺南地區多夾雜濕熱，四川多兼夾風熱，西北地區多見濕毒兼燥邪，東北地區多兼夾寒癥，秋冬季節武漢地區多兼夾寒濕。說明治療新冠肺炎要因人、因時、因地制宜，才能把握疾病的根本病機，準確辨證施治。

本研究通過因子分析和系統聚類等方法，發現河南省2021年發生的新冠病毒Delta株感染有以下幾個特點：①臨床分型以輕型和普通型為主，結合將近50%患者在患病前已接種新冠疫苗背景，考慮此次患者重癥和危重癥患者比例較之前研究相比明顯下降[17，19]，可能與接種新冠疫苗有關；②此次患病人群初發癥狀主要以潤苔、厚膩苔、咳嗽、胖大舌、白苔、咳痰、齒痕舌、黃苔、乏力、納呆、淡白舌、發熱、咽痛、口苦、紅舌等為主，說明河南省新冠肺炎人群濕熱和痰濕體質較多，提示本次發病病性主要以“濕、毒、虛”為主，病位主要表現在“肺(衛)、脾(胃)”，很少累及心、腦等其他臟腑；③中醫證型以濕遏肺衛證(22.6%)、濕阻肺胃(脾)證(33.3%)、濕毒郁肺證(40.7%)、氣陰兩虛證(3.4%)為主。李建生等[20]對2020年2月河南省524例新冠肺炎患者進行調查，發現中醫證型主要以寒濕郁肺證(22.71%)、濕熱蘊肺證(21.56%)、疫毒閉肺證(14.50%)、濕阻肺胃證(13.36%)、濕遏肺衛證(12.02%)為主。與之相比，此次患病人群極少見疫毒閉肺證，說明此次患者發病普遍病情較輕；而濕毒郁肺證患者比例明顯升高，提示“長夏”季節發病患者更傾向于從濕化熱，而冬春季發病更多見濕從寒化。

暑濕之邪初犯人體，衛陽被遏，故可見發熱惡寒、咽痛、全身酸痛；肺氣郁閉，氣機阻滯，可見鼻涕、咳嗽、咳痰等癥狀，以濕遏肺衛證為主。脾主運化水濕，太陰濕土為潤，性本濕而制水。肺為氣之主，司呼吸，參與宗氣的生成。《醫門法律》云：“人身之氣，稟命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行[21]。”濕氣同氣相求，內應于脾，故脾虛濕盛之人易感濕邪[22]。脾為己土，喜燥惡濕，濕毒邪甚，直中入里，致肺脾氣虛，可出現乏力、納呆、失眠、口淡、小便發黃、自汗、面色無華、肢體困重、便秘、薄苔、舌淡暗等癥狀，以濕阻肺胃(脾)證為主。濕邪蘊而化熱生毒，浸淫血脈，耗傷津液，可出現全身酸痛、關節痛、惡心嘔吐、口鼻出血、裂紋舌、燥苔等癥狀，以濕毒郁肺證為主。暑濕之邪耗氣傷陰可見口干癥狀，以氣陰兩虛證為主。故其核心病機是濕邪犯表、暑濕傷中、濕毒郁肺，熱毒耗氣傷陰。

本研究以河南省2021年新冠病毒Delta株感染患者為研究對象，結合全國普遍接種新冠疫苗和“長夏”的氣候特點，分析了其中醫證候特征。但尚存在一定局限：①鑒于新冠肺炎患者強烈傳染性，醫護人員穿戴防護服、護目鏡、手套等，未能收集患者脈象資料；②因條件受限，患者舌象圖片的拍攝未能在相同客觀條件下拍攝，可能導致一定差異；③本研究所納入患者發病時間可能與入院時間不完全一致，而中醫證型是一個動態演變過程，可能與臨床實際證型有所偏差。