《黃帝內經》“平人”概念解析及其對健康評估的意義*

張維波，熊楓，王燕平

1.中國中醫科學院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學，北京 100029

“平人”是《黃帝內經》中的一個概念，該概念特指一種無病的狀態。《靈樞·終始》指出：“所謂平人者不病”。對于任何疾病的診斷，“平人”都是一項最重要的參考標準[1]，類似西醫體檢指標中的正常值。在“平人”之外還有兩個狀態，即“未病”和“已病”，兩個概念共同出現在《靈樞·逆順》：“故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也。”和《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病。”這兩種概念的并列出現說明“已病”和“未病”是兩種不同的狀態，而且明確未病也需要治療。由此可知，“平人”是指無病且不需要治療的一種狀態，基本對應現代概念的健康，可稱為“平人健康態”。《黃帝內經》對該狀態有深入的闡述，為人們理解健康與進行健康評估提供了重要的理論指導。

1 “平人”健康態與現代醫學“健康”的概念

所謂“平人”中的“平”，指的是人體的陰陽平衡，《靈樞·終始》指出：“終始者，經脈為紀。持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣。所謂平人者不病，不病者，脈口人迎應四時也，上下相應而倶往來也，六經之脈不結動也，本末之寒溫相守司也，形肉血氣必相稱也，是謂平人。”這段話既點到了本篇“終始”篇名的由來，又根據陰陽的平衡與否(平與不平)定義了“平人”的概念(是謂“平人”)，同時給出了“平人”狀態的5條“客觀標準”，可簡化為：應四時、俱往來、不結動、相守司和必相稱。因此，中醫的“平人”是明確具體和有客觀標準的一個概念。

對比中醫的“平人”概念，現代醫學對健康也有定義。1948年，WHO修改了傳統的健康定義：“健康不僅僅是沒有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會適應處于完好的狀態”。這個定義首先排除了疾病和虛弱這兩種不健康的狀態，又用身體、心理和社會適應3個方面的“完好”狀態定義了健康。這里的“complete well-being”可以理解為完全的……好的、正常的……行為和工作。意為身體、心理和社會適應都是完好的、能正常工作的就是健康。但該定義是從宏觀的功能表現來定義健康的，沒有具體的定量指標，只給出了十條難以定量的行為標準，如精力充沛、處事樂觀、善于休息等，這些標準難以轉化為客觀定量的指標來評估一個人的健康水平。平常人們想了解自己的健康狀態，只能通過體檢。如果體檢的生理生化指標以及影像學觀察還算正常，就認為這個人是健康的。而他的健康程度是多少，是否已經處于“未病”的亞健康狀態，沒有指標能回答。現代體檢的這些指標與健康的“功能完好”定義還相距甚遠，可以說西醫到目前為止，并沒有真正的健康標準。

與西醫的健康定義相比較，中醫的“平人”健康態是從機制的角度來定義的。“平人”的標準是陰陽平衡，陰陽雖然是抽象的概念，卻有客觀的指標來衡量。比起西醫的健康定義，“平人”的定義反而更像一種生物學定義，并且具有可測性和可操作性。

2 “平人”的客觀標準

《黃帝內經》對“平人”健康態有著明確的定義，這個定義與人體的經脈和脈診有密切的關系。“終始者，經脈為紀”，“紀”是綱紀意思，即要以經脈為綱，指出了經脈在健康評估中的重要性。對經脈的診察是在經脈出于體表的兩個動脈搏動處脈口和人迎進行的，脈口是指手太陰肺經在腕部的寸口脈，人迎是指足陽明胃經在頸部的人迎脈，脈口代表五臟及對應的陰經，人迎代表六腑及對應的陽經，即本篇前面所講的“和氣之方，必通陰陽，五臟為陰，六腑為陽”，陰陽平衡就是五臟與六腑的平衡，也是陰經與陽經之間的平衡。兩者的平衡是相對的，在春夏季節，陽氣較盛，故人迎的氣要稍高于脈口的氣，到了秋冬則相反，具有這樣的關系就是所謂的“應四時”，是正常健康的脈象。《靈樞·禁服》對“平人”的脈象給出了具體解釋：“雷公曰：愿聞為工。黃帝曰：寸口主中，人迎主外，兩者相應，俱往俱來，若引繩大小齊等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”

“六經之脈不結動”一般認為是指脈象，指手足三陽經和三陰經各自的“經之動脈”沒有結澀不足，也無動疾有余的病態征象[2]。經脈中的氣不足時，其脈象會有結澀，若受到邪氣侵擾，處于正邪相爭時，則會出現動疾有余的脈象。當然，還可以有另外一種解釋。在《靈樞·陰陽二十五人》曰：“切循其經絡之凝澀，結而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結絡者，結不和，決之乃行。” “結”是指血在絡脈中結聚的血實狀態，而“血實宜決之”(《素問·陰陽應象大論》)，故采用瀉血之法，血氣才能正常運行。“動”可能是指脈的“卒然而動”，即“脈之卒然動者，皆邪氣居之，留于本末；不動則熱，不堅則陷且空，不與眾同，是以知其何脈之病也”(《靈樞·經脈》)。因此，這個診斷是針對六條不同的經脈進行的，若每條經脈都沒有結澀不足，或結聚不通，或卒然而動，或動疾有余，則人就是健康的。

除了脈象，《靈樞·終始》還用本末寒溫的相守司和形肉血氣的相稱來描述“平人”。“本末”本義指樹干和樹梢，在《靈樞·終始》中指經脈的本與末，本指經脈在四肢肘膝以下的部位，末則指經脈在頭面軀干的部位，即經脈的上下兩端。如果是“平人”，這兩個部位的溫度就應該是平衡相應的，如果出現寸口脈四倍于人迎脈的“內關”狀態(脈口四盛，且大且數者，名曰溢陰，溢陰為內關)，則需審查經脈的溫度，以了解其所屬臟腑的狀態，即“必審察其本末之寒溫，以驗其臟腑之病”。

形肉血氣的相稱也是衡量“平人”的重要標準，形肉血氣有時可簡化為形氣，這一對概念的相互關系在《黃帝內經》中有多處闡述。《靈樞·壽夭剛柔》曰：“黃帝曰：形氣之相勝，以立壽夭奈何?伯高答曰：平人而氣勝形者壽。”即在“平人”的情況下，氣多于形的時候，人更為長壽。另外，血可通過色、氣可通過脈來判斷。因此，“形肉血氣必相稱”到了《靈樞·邪氣臟腑病形》中，變成“色脈形肉不得相失也”，本質仍然是有形的形肉與無形的血氣之間需要對應等量的供求關系，形肉多，提供營養潤澤的血氣也要相應增多，如此才能健康，而血氣多于形肉的人就像交通設施的容量超過了城市人口，城市的運轉更加有序，作為人來講則更為長壽。因此，養氣血而非養形肉，才是健康養生的正確方向。

3 陰陽平衡與陰平陽秘

對于中醫的陰陽平衡思想，人們常引用“陰平陽秘”作為依據，但這里的陰平陽秘與《靈樞·終始》里的陰陽臟腑或陰經與陽經的平衡含義不同，其相關內容出自《素問·生氣通天論》：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”“陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之……故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”由此可見，陽氣涉及氣門的開闔，氣門即汗孔[3]。根據現代生理學知識，汗孔由豎毛肌控制其開闔，豎毛肌則受交感腎上腺能神經控制。因此，本篇所說的陽氣與人的自主神經活動有關，陰氣或精氣則指身體的體液物質，故陰平陽秘指自主神經-豎毛肌-汗孔與體液之間的正常關系。汗液中含有人體水谷精氣，如果自主神經不能很好地控制汗液排泄(陰陽離決)，則人體的精氣將隨汗液流失(精氣乃絕)，陰平陽秘也是一種重要的健康態。

《素問·生氣通天論》曰：“是故謹和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命。”五味入五臟，五味攝取的平衡(謹和五味)決定了五臟的平衡。五臟為陰，故“陰平”是指五臟之間的平衡。“腠理”就是連接汗孔的微小組織間隙，“腠理以密”是陽秘在結構上的表現。

“陰平陽秘”的結果是“精神乃治”。這里的“精神”一般認為是指人的精神活動，是對“精氣”和“神氣”的合稱[4]。因此，“精神乃治”的意思是屬于營衛之氣的精氣和屬于血的神氣得到控制。與“精神乃治”對應的“精(氣)不治”的結果就是精氣通過汗孔流失的“陰(精)氣乃絕”；而“神(氣)不治”的結果則是“脈流薄疾”，神氣指血液運動的動力和血管的搏動傳導[4]。經常保持陰平陽秘，是身體健康的重要法度。

4 《黃帝內經》對“平人”的論述

除了《靈樞·終始》對“平人”有專門的定義外，《黃帝內經》中還有兩篇直接以“平人”作為了篇名，一篇是《素問·平人氣象論》，是闡述“平人”脈象特征的專篇。本篇首先用脈搏跳動的頻率與呼吸頻率的比率來定義“平人”：“黃帝問曰：平人何如?岐伯對曰：人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息脈五動，閏以太息，命曰平人。平人者，不病也。”若不符合這個比率，如“人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣”，就是一種病證狀態。顯然，脈象是反應氣的狀態的，氣本身不可見，但氣的狀態可通過脈象表現出來，故本篇雖然討論脈象，卻不用“平人脈象”而用“平人氣象”作為篇名。但該篇的氣不是六經之氣，六經之氣各不相同，而脈搏的頻率是由心臟決定的，全身各處都一樣，無法對不同經脈的氣分別進行區別。在《素問·平人氣象論》中，只提到寸口脈，未提人迎脈，單獨用寸口脈也可以對各臟腑的狀態進行區分，但不是通過人迎和寸口的比較，而是用寸口脈的脈形進行的。如“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也”所謂“胃”，即脈象中必須體現胃氣[5]，胃氣就是指健康人脈息的正常之氣。胃氣是脈形中的一種健康脈形，從脈形上來看表現為柔和、雍容、和緩[6]。如《素問·玉機真臟論》所說：“脈弱以滑，是有胃氣”和《靈樞·終始》所說：“谷氣來也徐而和”。《素問·平人氣象論》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。”春天的脈形在胃氣脈形的基礎上微有弦，是應四時的正常脈形，但弦脈太過、無胃氣或變成其他脈形，則為有病的脈象。縱觀全篇，主要是講寸口脈的各種脈象與臟腑四時的關系，故該篇內容更接近“獨取寸口”的《難經》診脈法，與《靈樞經》診經脈的思想有所不同。

另一篇以“平人”為篇名的是《靈樞·平人絕谷》。該篇首先闡述了腸胃各部的水谷容量，緊接著指出：“平人則不然，胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。即作為“平人”健康態，胃腸并不是同時盛滿的，胃腸中的水谷存在著一個順序下行的消化過程。只有當胃腸消化正常，氣才能正常地上下運動，五臟、血脈和精神才能保持健康的狀態。該篇從消化角度闡述了健康，從現代消化生理學的角度看是合理的。從文中“更虛更實”的描述來看，存在著消化器官空間大小的轉換。由于腹腔內有大量的腹腔液，它們與消化道內的水谷存在著交換[7]，這種空間大小的轉換有利于腹腔液在體腔內的運動與代謝，對體腔內各器官維持正常的周圍環境是有利的，可以產生“五臟安定”的效果。另外，胃腸不同節段之間功能活動的植物神經調節，可以通過經脈的傳輸形成負反饋的相互抑制，以保證“更虛更實”的正常消化過程[8]，因此，經脈暢通也是“平人”健康消化生理的保障。

《素問·調經論》中還有一處對“平人”的論述：“帝曰：實者何道從來？虛者何道從去？虛實之要。愿聞其故。岐伯曰：夫陰與陽皆有俞會。陽注于陰，陰滿之外，陰陽均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”此段是從陰陽虛實的角度討論健康的。這里的陰陽可以是陰陽經，也可以從一條經脈中的營衛內外來考慮。由于陰陽經之間有“俞會”貫通，作為“平人”，這些俞會交通都是通暢運營的，故陰陽經或經脈的陰陽深淺之間的氣血能夠貫通平衡。陽經的氣滿了，就通過俞會往陰經灌注；陰經的氣滿了，就反過來向陽經流動。“之”代表交通、傳遞，在《靈樞·病傳》中有“病先發于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾”的說法。而“外”指陽，陽在外，陰在內。人體的陰陽經也是這樣分布的，陰經都在四肢的內側面以及軀干的內部行走，陽經則分布于身體的外側[9]。陰陽經脈的氣血平衡(陰陽均平)，表現在三部九候的脈象上也是平衡的。這里的九候就是《素問·三部九候論》中的九候，當陰陽經脈之氣能夠正常地相互灌注平衡，這九個地方的脈象就是一致的。《素問·調經論》中的“九候若一”和《素問·三部九候論》中“九候之相應也，上下若一，不得相失”的描述類似。上下若一在《靈樞·經脈》中指人迎脈與寸口脈，在這里擴展到九個部位的脈象，但九候(九脈)之間如何若一，沒有細述，如果九個脈都要達到一致，則比人迎與寸口兩脈的一致更加復雜。

5 “平人”與陰陽和平之人

除了“平人”，在《靈樞·通天》中還提到了“陰陽和平之人”：“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人……陰陽和平之人，居處安靜，無為懼懼，無為欣欣，婉然從物，或與不爭，與時變化，尊則謙謙，譚而不治，是謂至治。”陰陽和平之人在性格及為人處事等方面與貪而不仁的太陰之人、小貪而賊心的少陰之人、好言大事的太陽之人和諦好自責的少陽之人是不一樣的。五種人平時的身形姿勢也都有所區別，而這些心理和姿態的差異與氣血陰陽的比例有關，如太陽之人，多陽而少陰，針灸時，要“無脫其陰，而瀉其陽”。說明陰陽平衡不僅影響人體的健康，還對高級意識有影響，與WHO所講的心理與社會適應的完好狀態相吻合，但又涉及了機制原因，比單純的健康定義高了一個層次。

由此來看，人的陰陽氣血有先天不同，針灸時要根據人的五態來調整陰陽的平衡。陰陽和平之人，其陰陽氣血是平衡的，當其出現病態時，根據當下的盛虛狀態調整就可以了，而其他四態人則還要考慮其本身的陰陽不平衡。五態指的是人在健康狀態下的體質分類，都屬于“平人”，但有相對區別，相對于陰陽和“平人”，其他四種人可稱為陰陽偏頗人。

6 賢人、圣人、至人和真人

“平人”是《黃帝內經》中的健康人、正常人，但還有比健康人更高層次的人，這就是在《素問·上古天真論》中所說的真人、至人、圣人和賢人。這些人或在壽命上大大高于常人，如真人的“壽敝天地，無有終時”，幾乎是不死之人，是否真實，無從考證。這幾種人的陰陽也是非常和諧的，如至人有“淳德全道，和于陰陽，調于四時”；也有類似陰陽和平之人的心態，如圣人的“適嗜欲于世俗之間，無恚嗔之心”。這四種人都是按自然“道”規律修行的人，被稱為“道者”。他們之所以修行有成，與陰陽平衡的內在機制有關。陰陽是決定人是否健康的關鍵指標，而在陰陽平衡的背后，又有氣通過經絡俞會的流通，維持著陰陽的平衡。道者的修行講究貫通經脈，緣督為經，是陰陽更高層次的平衡。這些修道法門散在于道家的著作里，其原理與醫家的陰陽氣血經絡是一脈相承的。《黃帝內經素問》一書流行最廣的版本是宋代王冰的注本，他作為一名道士(道號啟玄子)，在《黃帝內經素問序》中寫到：“冰弱齡慕道，夙好養生，幸遇真經，式為龜鏡”。說明在王冰的眼里，《黃帝內經素問》不僅可以指導醫療，還是指導養生修行的至尊寶典。《黃帝內經》對于真人、至人、圣人、賢人的認識雖不盡相同，但縱觀全文，其核心思想卻一般無二，即追求天人合一、形神合一以及陰陽自和的至上境界[10]，故將這四種人統稱為“天人”，真人是天人的最高層次。

7 “未病”和“已病”

未病和已病是相對于“平人”健康態的不健康態，或者說兩種疾病狀態，只不過未病的疾病程度輕一些。根據《靈樞·逆順》對未病治療的描述：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。”《黃帝內經》認為疾病的未生、未盛和已衰三種狀態，都屬于未病狀態。此時的人或有不適，但不至于影響工作和生活，比疾病出現的癥狀要輕。而已病的狀態或有持續疼痛，或某器官功能低下，以至于影響到正常的工作和生活，不得不去治療。在未生、未盛和已衰3種狀態中，未生最輕，此時雖有陰陽的失衡，但尚未引起不適的癥狀；其次是未盛，此時已有不適的感覺，但不太強烈(未盛)，還不到難以忍受以至于影響工作和生活的程度，這個階段類似于現代醫學所說的亞健康狀態；最嚴重的是已衰的狀態，此時雖然過了正邪相爭、癥狀表現最明顯的已病階段，但疾病引起的各種生理失調和器質性病變已經存在，陰陽失衡嚴重，需要細心地調理，此階段類似現代醫學的疾病康復期。總之，對未病和已病的區分是相對的，都是需要治療且可以用中醫進行調理的異常狀態。

“平人”、未病、已病是3個相互銜接的階段，再加上前一節所說的天人階段以及比可治療的疾病狀態(生候)更嚴重的、中醫稱為死候的階段，人類的健康譜可用圖1來表示。

圖1 人類健康譜

人類健康譜的范圍是活人，死人及傳說中成仙成佛之人不在其列。人類健康譜中健康程度最差的就是左端的瀕死之人，這種人不僅病治不好，連生命都需要靠醫療設備才能維持。右端是健康的最高境界即《素問·上古天真論》中所說的真人，真人不僅無病，而且有超常的壽命和能力。歷史上被稱為真人的道教武當派祖師、太極拳創始人張三豐真人(1247—明初)，其卒年不詳，《大明統一志》記載張三豐公元1393年(洪武二十六)以前居寶雞縣東三里金臺觀，由此推論，他至少活到了146歲。藥王孫思邈真人(541—682年)有具體的生卒年代，也活了141歲。《素問·上古天真論》說的上古真人“壽敝天地，無有終時”，可能是因其蹤跡不定，壽命長到難以考察之意。在瀕死之人和真人形成的兩極之間有四個區間：已病、未病、“平人”和天人，它們又分別有一些亞區。醫生的任務是將處于已病狀態的人拉出這個區間。由未病上升到“平人”健康態在中醫稱為養生，即把生命養的更好，類似于現代概念的保健。至于向天人境界的進軍，可稱為修行或修真，是道家等一類特殊人群的追求。

人體的健康狀態若用一個單一定量指標來表示，這個指標可稱為健康度或健康指數。假設瀕死之人的健康度為0，真人為1，在0～0.250之間為已病(25%的病人)，0.251～0.950為未病(70%的亞健康)，0.951～0.999…為“平人”(5%的健康人)，真正修行有成達到天人水平的不到千分之一。從目前的西醫中，我們還找不到能夠扮演這一角色的指標。若以西醫的形態功能為指標，不同的病有不同的形態功能缺陷，其情況千差萬別，可分出無數種疾病。但若從中醫的“平人”健康思想來看，陰陽平衡是疾病和健康的共同量度。如《黃帝內經》對疾病程度的描述：“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明”“人迎與寸口俱盛四倍已上為關格，關格之脈贏，不能極于天地之精氣，則死矣”(《素問·六節藏象論》)，人的狀態就進入了“死候”。因此，從中醫陰陽失衡的角度看，可能會存在一個從健康到疾病甚至到死亡的連續單一的生命指標，可對疾病的深淺乃至死亡進行判斷。用現代的語言可稱該指標為健康指數或健康度，如果直接從健康的中醫機制定義，可稱之為陰陽平衡度或陰陽失衡度。

在養生的方向上，“平人”主要指人體內在陰陽的平衡，特別是五臟的平衡(陰平)及五臟和六腑或陰經與陽經的平衡。到了更高級的天人階段，人追求的是“天人合一、形神合一”，是自然與人體的平衡、心靈與肉體的平衡。陰陽是相對的、多層級的，體現的方式也是多樣的，但平衡的思想應始終貫徹。

有了這樣的平衡思想，治病也會變得簡單許多。陰陽平衡是健康的機制，根據陰陽虛實的不平衡，補虛瀉實即可，這正是《靈樞經》以針灸作為各種疾病統一治療手段的理論依據。養生也是如此，我們可以通過更復雜的測量和算法，獲得人們在養生保健中陰陽平衡的變化，以確定養生的方式是否恰當，對大健康產業進行指導。

8 “平人”與健康評估

健康評估是當代新興健康管理行業的一個重要環節，通常指用各種醫療技術手段和方法對受檢者的健康狀況和疾病風險進行評估，其評估結果直接影響到健康管理方案的制定和有效干預的進行[11]。健康產業健康發展的關鍵就是要形成客觀統一的健康評估標準和具體的、可實施的評估方法。如果沒有健康的客觀標準，所有的企業都會宣傳自己的產品或方法是最好的，企業間的競爭沒有共同標準，用戶也將無所適從，目前的情況大致如此。

西醫的健康評估基本上是圍繞疾病進行的，即評估這個人有多大的風險得某某病，導致這個風險的主要因素是什么以及如何進行防范。中醫沒有健康評估的概念，但卻有對健康狀態不同層次的深刻認識，包括健康的表現、機制以及實現健康的途徑。依據“平人”健康思想，從陰陽平衡機制的角度評估人的健康狀態，《黃帝內經》豐富的健康理論已經為我們指明了方向。通過脈象、皮膚的寒溫與滑澀等客觀指標的測量，對陰經和陽經、上下經脈、深淺經脈的氣的平衡進行計算，可知人體是否處于“平人”的健康態。古人由于沒有先進的儀器，只能通過脈象、溫寒等可感知的方式觀察和比較經脈之氣，其準確性受到限制，一些曾經有效的診斷方法，也因各種因素而失傳，僅留下文字描述。

由西方傳入中國的健康管理體系是在西醫生化解剖等學科的基礎上實施的，檢查的項目繁多卻分屬不同的門類，導致西醫檢測不能直觀、系統地給出受檢個體的健康狀況。很多時候，受檢者已處于自覺身體不適的“未病”狀態，各項醫學檢驗的指標卻是“正常”。西醫只重視器質性病變，卻忽略了屬于形而上的經絡氣血狀態，故只能在“病已成”的階段發現和處理疾病，是《黃帝內經》所說的“下工”“渴而穿井”的水平。另外，西醫檢測也難以向與“未病”狀態對接的中醫調理方案提供指導。

使用中醫理論進行健康評估可秉承中醫的整體觀，彌補西醫重視局部病灶而忽略生命整體的不足。在技術層面，若能通過現代生物學內涵解釋氣血，則可利用專門設計的科學儀器代替人的感知進行經脈氣血的測量，再以陰陽平衡為目標，尋找合理的健康指數和算法，對人體的健康做出評估，指導中醫養生保健技術的運用，從而推進中醫的現代化，造福人類健康。