早期康復訓練在老年腦梗死患者中的應用

孟 洋

（華潤遼健集團阜新礦總醫院，遼寧 阜新 123000）

腦梗死又被稱為缺血性腦卒中，是因腦部供血障礙引起的局部腦組織缺血缺氧性壞死等疾病，同時伴有相應的神經癥狀，還可能出現言語障礙、偏癱等后遺癥。致殘率、病死率高是腦梗死的主要特點，多數存活患者伴有一定的后遺癥，給患者及家庭帶來沉重負擔[1-2]。一直以來，臨床上對于腦梗死造成的神經功能缺損的修復備受關注。隨著現代康復醫學的快速發展，臨床實踐發現及時有效的康復訓練有助于促進患者神經功能修復，促進患者失語、感覺障礙、運動障礙等的恢復[3]。康復訓練能促進腦側支循環的建立，改善健側腦細胞的代償功能，促進缺血病灶周圍組織的功能重組，發揮腦的可塑性功能，實現腦功能和結構的重組、修飾。因腦功能具有一定的可塑性，這為康復訓練用于腦梗死后各種功能障礙奠定理論基礎。雖然目前康復治療已成為腦梗死的重要治療措施之一，且在腦梗死后盡早進行康復治療也是明確的。但是關于康復訓練的時機上則還存在一定爭議，有學者認為過早的進行康復訓練會增加患者腦組織耗氧量，導致病灶周圍缺血半暗帶擴大，加重病情；也有學者認為早期開展康復訓練有助于神經元突觸生長，促進突觸重塑，促進神經功能修復[4]。基于此，為探究康復訓練的最佳時機，本院在患者生命體征平穩48 h后開始康復訓練，取得了滿意的療效，現選取不同康復訓練時機的患者進行對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的138例老年腦梗死患者為2017年10月至2019年9月來本院就診的患者，入選標準：①初次腦梗死發病。②在發病后72 h內入院治療。③年齡＞60歲。④患者意識清醒，2周內生命體征穩定，能自主與醫護人員交流溝通。⑤簽署知情同意書。排除標準：①伴有精神疾病、認知交流障礙的患者。②并發腦出血、合并其他嚴重臟器功能障礙疾病的患者。③伴有其他神經系統疾病的患者，如帕金森病、重癥肌無力等。④伴有其他會影響平衡和步行功能的疾病或病史的患者，如骨關節炎。⑤未能遵醫囑完成計劃康復訓練的患者。根據患者的意愿將經篩選的138例患者分入兩組中：對照組中共有69例，其中男35例，女34例，年齡65～76歲，平均（72.20±4.10）歲；發病到入院的時間4～18 h，平均（9.50±2.40）h。觀察組中共有69例，其中男33例，女36例，年齡64～79歲，平均（72.50±4.40）歲；發病到入院的時間3.50～20 h，平均（9.80±2.60）h。兩組的一般資料經對比差異無統計學意義，P＞0.05。

1.2 方法 對照組：入院后立即給予神經內科綜合治療，根據患者的病情選擇抗凝、溶栓、神經營養等藥物治療，同時給予病情監測、并發癥預防護理、飲食指導、生活干預等護理措施，在患者病情穩定后7～14 d開始進行循序漸進的康復訓練。觀察組患者在此基礎上給予早期康復訓練，即在生命體征平穩的48 h后即開始康復訓練，主要措施如下。①抗痙攣體位護理。以仰臥位、健側臥位和患側臥位為主，使得患者的全身各個關節處于功能位，預防關節畸形。護理人員給患者調節體位時詳細說明抗痙攣體位對于促進肢體運動功能恢復的積極意義，取得患者和家屬的配合、理解，每2 h協助患者轉換一次體位，保持體位舒適度，轉換體位后盡快使患者處于功能位。②心理康復護理。在患者臥床期間，護理人員在床旁對患者開展一對一的心理康復護理，結合患者的心理狀態、病情特點、文化水平、家庭背景等制訂心理康復計劃，一方面用通俗易懂的語言、親切的態度給患者講解康復訓練對于肢體運動功能恢復、生活質量提高的積極意義；另一方面詳細介紹康復訓練的流程，讓患者對康復訓練有一定認識和理解，能配合進行康復訓練。對于心理情緒障礙較明顯的患者，指導患者聽音樂、看電視、聽收音機、與家屬聊天、深呼吸訓練等，緩解患者的負性情緒，使患者保持平和樂觀的心態接受康復訓練。③床上被動訓練。患者患側肢體肌力在0～2級時進行床上被動訓練，由護理人員和患者家屬對患者進行肢體肌肉的按摩，有節奏的按摩，使得患者全身肌肉處于放松狀態，避免痙攣型收縮。進行全身關節的被動活動，如膝關節、髖關節、肩關節、腕關節、踝關節、指關節等，從近端到遠端，活動幅度由小到大，在患者無痛的基礎上盡量達到最大的活動范圍。④床上主動訓練。當患者患側肢體的肌力達到3級后，開始指導患者進行主動訓練，并逐漸過渡到床下站立、步行、負重訓練等。在床上運動期間，主要包括翻身、坐起訓練、橋式運動、Bobath握手和各個關節主動活動等。⑤坐位訓練。指導患者先從健側臥位坐起，然后再到患側臥位坐起，從在護士的幫助下坐起到能獨立坐起，并逐漸過渡到雙下肢下垂坐在床邊，然后進行坐位平衡訓練以及軀干屈曲的旋轉訓練、髖關節屈肌群對稱性收縮訓練。⑥站立訓練。指導患者雙手交叉，身體軀干向前傾，屈髖，抬頭，平視前方，將身體重心逐漸移動到雙下肢的上方，做抬臀站立動作，緩慢站起。待患者的負重能力提高后，指導患者進行扶站、平行杠內站立、獨自站立、單足交替站立的訓練，在站立訓練時護理人員全程陪同，確保患側肢體的安全，避免意外事件發生。⑦日常活動訓練。從患者進行床上坐位訓練開始，每日插入一些日常活動的訓練，如穿脫衣物、進食、洗臉、擰毛巾、如廁等，鼓勵患者盡量自己動作，減少他人的幫助，促進患側肢體運動功能恢復，提高日常生活活動能力。

1.3 觀察指標 ①神經功能缺損程度評分：護理前、護理1個月后分別使用NIHSS量表評測，得分為0～42分，得分越高表明患者的神經功能缺損越嚴重。②肢體運動能力和日常生活活動能力評分：護理前、護理1個月后分別使用Fugl-Meyer（FMA）量表評測患者的肢體運動功能，分成上肢運動功能和下肢運動功能，總分100分，得分越高運動功能狀態越好；使用Barthel指數評測患者的日常生活活動能力，總分100分，得分越高患者的生活能力越強。③情緒評分：護理前、護理1個月后使用SDS量表評測患者的抑郁程度，該量表的臨界值為53分，得分≥53分為伴有抑郁情緒，得分越高抑郁情緒越嚴重。④血清學指標：護理前、護理1個月后分別采集晨起空腹靜脈血5 mL，離心分離血清后，采用全自動生化檢測儀，采用酶聯免疫吸附法檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平、腦源性神經營養因子（BDNF）水平和神經生長因子（NGF）水平，采用生物化學法檢測血清缺血修飾清蛋白（IMA）水平。⑤并發癥發生率：記錄兩組患者住院期間發生的并發癥，主要有卒中相關性肺炎、院內獲得性壓瘡、深靜脈血栓形成。⑥生活質量：護理前、護理6個月后進行生活質量的評測，應用腦卒中專門化生存質量量表（SS-QOL）評測，該量表分成12個維度共49個項目，采用1～5分記分制，總分49～245分，得分越高表明患者的生活質量越高。

1.4 統計學方法 使用SPSS23.0軟件包檢驗數據，計量數據采用均數±標準差（）顯示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數比較 護理1個月后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，P＜0.001，且觀察組的FMA評分以及Barthel指數均高于對照組，P＜0.001。見表1。

表1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數（）

表1 兩組的NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數（）

注：a為組內護理前后比較P＜0.001；b為兩組之間護理后指標值比較P＜0.001。

2.2 兩組的情緒評分比較 兩組患者護理前的SDS評分差異無統計學意義，P＞0.05；在護理1個月后，兩組患者的SDS評分均明顯降低，但組間比較觀察組低于對照組，P＜0.001。見表2。

表2 兩組的SDS抑郁評分（分，）

表2 兩組的SDS抑郁評分（分，）

注：a為組內護理前后比較P＜0.001。

2.3 兩組的血清學指標比較 護理前，兩組患者的血清NSE、BDNF、NGF和IMA水平比較差異均無統計學意義，P＞0.05；護理1個月后，兩組的血清NSE和IMA水平均明顯降低，血清BDNF和NGF水平明顯升高，P＜0.001；但組間比較觀察組護理1個月后的血清NSE、IMA水平均低于對照組，血清BDNF和NGF水平均高于對照組，P＜0.001。見表3。

表3 兩組的血清學指標（）

表3 兩組的血清學指標（）

注：a為組內護理前后比較P＜0.001。

2.4 兩組的并發癥發生率比較 觀察組的相關并發癥發生率為4.35%，低于對照組的并發癥發生率15.94%，P＜0.05。見表4。

表4 兩組的并發癥發生率 [n（%）]

2.5 兩組的生活質量評分比較 觀察組護理6個月后的生活質量評分SS-QOL高于對照組，P＜0.001。見表5。

表5 兩組的生活質量評分（分，）

表5 兩組的生活質量評分（分，）

注：a為組內護理前后比較P＜0.001。

3 討論

現代康復醫學研究指出：腦梗死患者經過及時有效的康復訓練能抑制異常的生理反射活動，調整運動模式，實現正常運動模式重建的效果，促進患者肢體運動功能、神經功能改善[5]。康復訓練是一個長期的過程，患者的恢復速度較慢，若是錯過了最佳的康復時機，將會大大影響康復效果，甚至導致永久性肢體運動障礙等，對患者的生活質量造成嚴重影響。

關于康復訓練的時機上：多數學者認為在生命體征穩定，患者意識清晰，神經癥狀不再發展的48 h后即可開始康復訓練，康復訓練越早，越有利于患者神經功能修復。但是也有一種觀點認為：早期康復訓練可能會破壞腦循環的自我調節能力，如進行頭部上抬運動和坐起訓練時可能出現血壓下降，導致腦血流的下降，產生一定的負面效果；早期康復訓練中積極使用患側肢體可能產生細胞興奮性毒性作用，從而致腦損傷的加重，反而不利于神經功能的修復。如過早的康復訓練也會增加腦組織電活動，增加腦組織耗氧量，可能導致缺血半暗帶的擴大，導致病情加重，不利于患者康復。對此，本研究分析兩個不同時機康復訓練對于老年腦梗死患者康復的影響。由于老年腦梗死患者多合并有一些基礎疾病，且器官組織功能衰退，病情相對較為復雜，患病后生活自理能力降低，易產生社會孤獨感等，影響患者的生活質量。為此，本院強化對患者的心理康復護理，通過認知干預、心理疏導等方法促進患者建立起正確的認知，積極配合醫護人員的康復訓練[6]。同時結合老年腦梗死患者的個體化特點，制訂針對性的康復訓練方案，循序漸進地開展康復訓練，首先通過抗痙攣體位護理保持患者臥床期間的舒適度，緩解肢體、肌肉痙攣現象，為后期的肢體康復訓練奠定良好的基礎[7]。通過反復的康復訓練促進患者肢體肌力恢復，建立起正常的運動模式，提高生活自理能力[8-9]。本研究結果顯示：護理1個月后觀察組的NIHSS評分低于對照組，Barthel指數和FMA評分均高于對照組，P＜0.001；提示我們早期開展康復訓練是可行的，利于促進患者肢體運動功能恢復，修復神經功能。

NSE主要存在于人體的大腦神經元和神經內分泌細胞質內，其他組織中含量非常低，當腦梗死發生后，大腦的神經細胞膜完整性破壞，細胞質內的NSE不與胞膜結合，直接釋放到腦脊液中，致腦脊液中的NSE濃度提高；而且NSE可通過損傷的血腦屏障流入血液循環中，導致血液中的NSE水平升高[10]。血清IMA水平是急性腦血管疾病的早期診斷生物學標志物，其與血脂水平相關。本次研究結果顯示：護理1個月后觀察組的血清NSE水平和血清IMA水平均低于對照組患者，P＜0.001，提示我們早期開展康復訓練并不會加重腦組織損害，反而可以促進受損神經細胞修復，促進患者早日康復。

BDNF和NGF均是神經營養因子的家族成員，在維持神經元存活、生長、分化等方面起到重要作用。其中BDNF是多功能的多肽生長因子，其主要由腦組織合成，廣泛存在于腦內各組織中，其中大腦皮質、海馬和紋狀體中的BDNF分布最為豐富。在腦梗死發病中，BDNF可能通過一些機制參與到腦缺血損傷的保護過程中，對腦梗死患者補充外源性BDNF能有助于縮小缺血梗死面積，特異性的防止神經元缺血死亡，促進神經功能修復[11-12]。在本次研究中，觀察組患者護理1個月后的血清BDNF水平高于對照組，P＜0.001；可以推測，BDNF含量的升高可能有助于神經功能修復，進一步促進腦梗死患者康復。NGF是最早發現的一種神經營養因子，胚胎時期在體內分布廣泛，隨著出生后NGF含量逐漸減少，到成年后保持較低水平。當神經功能受損后，NGF會重新表達，對損傷神經元起到一定保護作用，其不僅能促進神經斷端軸突再生，還能引導和趨化神經纖維的生長方向，促進損傷的神經細胞修復，從而發揮神經保護作用[13]。本結果顯示：觀察組患者護理1個月后的血清NGF水平高于對照組，P＜0.001；早期開展康復訓練有助于促進患者神經功能修復，促進患者早日康復。

本結果顯示：觀察組患者的SDS抑郁評分低于對照組，護理6個月后的生活質量評分（SS-QOL）高于對照組，P＜0.001；且觀察組的相關并發癥發生率低于對照組，P＜0.05。抑郁是腦梗死的常見并發癥之一，不僅給患者帶來身體和精神上的痛苦，還會影響病情，影響神經功能修復和日常生活能力的恢復。而早期康復訓練在早期加強對患者的心理干預，一方面有助于幫助患者調節負面情緒，積極主動配合康復訓練；另一方面通過積極的康復訓練促進神經功能修復，改善肢體運動功能，提高生活質量。另外，老年腦梗死患者長時間臥床會增加肺炎、感染、深靜脈血栓形成等并發癥的發生風險；而早期開展康復訓練能盡早讓患者進行床上訓練和離床活動，避免長期臥床引起的嚴重并發癥，促進患者早日康復。

綜上所述，在老年腦梗死患者中實施早期康復訓練可促進神經功能修復，提高患者的肢體運動功能和日常生活活動能力，提高患者的生活質量。臨床上可盡早開展康復訓練，即在患者生命體征平穩48 h后開始循序漸進的康復訓練，促進患者早日康復。