B超引導下改良塞丁格技術在老年腫瘤患者PICC置管中的臨床應用價值

李 穎

（錦州市義縣人民醫院，遼寧 錦州 121100）

目前我國老齡化趨勢明顯，老年腫瘤患者增多，而腫瘤發病后患者多需長期靜脈注射藥物，藥物對靜脈會造成損傷，其中化療藥物的傷害較大，且反復穿刺給患者帶來了巨大痛苦，患者耐受性較低[1-2]。經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）留置時間長且維護方便，應用優勢較為明顯，為老年腫瘤患者提供了安全的輸液通道，但隨著年齡增長，患者機體皮下組織疏松，血管彈性差且脆性大，PICC置管穿刺難度較高，且置管過程中容易出現脫管、機械性靜脈炎或血栓等問題，影響后續治療，甚至會加重病情，因此需找尋更為高效的置管方式。其中，B超引導下改良塞丁格技術能夠清晰了解血管狀況，提高一次穿刺成功率，應用價值更高[3-5]。本文就B超引導下改良Sedinger技術在老年腫瘤患者PICC導管插入術中的臨床應用價值進行探討和分析，并作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月在我院行PICC導管插入術的老年腫瘤患者80例，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男25例，女15例；年齡62～84歲，平均（73.43±5.32）歲，其中胃癌15例，食管癌8例，乳腺癌5例，肺癌9例，肝癌3例；觀察組男24例，女16例，年齡61～84歲，平均（73.12±5.38）歲，其中胃癌13例，食管癌9例，乳腺癌6例，肺癌8例，肝癌4例。兩組患者一般資料組間差異對結果影響較小，可比較。

納入標準：①符合PICC置管指征患者。②對研究知情，且自愿參與患者。③神志清楚、語言交流正常患者。④預計生存期≥6個月患者。

排除標準：①乳腺癌根治術后患側臂置管患者。②穿刺部位伴有損傷或感染情況患者。③靜脈血栓史患者。④凝血功能障礙患者。⑤合并內分泌系統嚴重失調患者。

1.2 方法

對照組（采取常規PICC置管操作）：確定患者穿刺部位，全臂常規消毒，使用酒精（75%）聯合葡萄糖酸氯已定（2%），采取觸摸、肉眼直視方式進行穿刺，成功后置入PICC導管。

觀察組（應用B超引導下改良塞丁格技術），具體操作步驟/過程如下。①評估患者血管：引導患者平臥，確定置管手臂，保證置管側肢體外展60°～90°，使用血管超聲儀檢查患者肘窩位置血管，確定可置管血管，做好標記。②測量：主要測量穿刺點-右側胸鎖關節-第三肋間距離、穿刺點上方10 cm處手臂臂圍，做好詳細記錄，便于后續觀察是否患者出現肢體腫脹情況。③消毒：確定穿刺具體位置，使用酒精（75%）聯合碘伏（0.5%）常規消毒3遍，消毒范圍以穿刺點為中心，其范圍需大于10 cm，常規鋪巾，保證最大限度無菌遮蓋患者，隨后放入導針器，MST微插管鞘套件和PICC導管。④PICC置管：使用我院超聲儀，在探頭和導線上均套無菌套，涂耦合劑，沿穿刺口送入導絲，體外保留導絲長度為1～15 cm，隨后撤出穿刺針，確定導絲右上方0.30 cm位置，注射利多卡因（2%）進行局部麻醉，沿導絲上方切開皮膚，切口與導絲平行，切口長度在0.30 cm左右，沿導絲送入插管器，進入血管后，將擴張器和插管鞘分離，拔出導絲和擴張器，保留插管鞘在血管中，經由插管鞘緩慢且勻速置入PICC導管，達到預定長度后撤出插管鞘，常規固定PICC導管，X線檢查確定導管尖端位置，做好常規護理工作。

1.3 觀察指標 ①統計比較兩組患者一次置管成功率、置管后脫管率。②統計比較兩組患者并發癥發生率，包括：出血/皮下淤血、靜脈血栓、機械性靜脈炎、導管相關性感染。③統計比較兩組患的滿意度水平。臨床分為3個等級，即十分滿意、滿意以及不滿意。④兩組患者心理狀態的統計比較。采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評定，得分越低越好。⑤統計比較兩組患者的舒適度。臨床分為3個等級，即十分舒適、舒適以及不舒適。⑥統計比較兩組生活質量WHOQOL-BREF評分，涉及自身生活心理領域、生理領域、環境領域、社會領域，每項分值為100分，得分越高表示生活質量也越好。

1.4 統計學處理 使用SPSS24.0軟件進行數據分析，計數資料表示為[n（%）]，行χ2值進行檢驗，記量資料表示為（），行t檢驗，統計學意義指標為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組置管成功情況比較 觀察組一次置管成功率高于對照組，置管后導管脫出率低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者置管成功情況比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生率比較 觀察組的出血/皮下淤血、靜脈血栓、機械性靜脈炎、導管相關性感染等并發癥發生率均低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組滿意度比較 觀察組的滿意度高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組SAS評分、SDS評分比較 術前，兩組患者的SAS評分、SDS評分相差不大，P＞0.05，術后，觀察組的SAS評分、SDS評分均低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組SAS評分、SDS評分比較（分，）

表4 兩組SAS評分、SDS評分比較（分，）

2.5 兩組舒適度比較 觀察組的舒適度高于對照組，P＜0.05。見表5。

2.6 兩組生活質量評分比較 對比患者的WHOQOLBREF評分，兩組術前指標無差異性，P＞0.05；觀察組術后指標更高于對照組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者生活質量評分比較（分，）

表6 兩組患者生活質量評分比較（分，）

3 討論

PICC置管安全性較高，且操作便捷，為老年腫瘤患者化療提供了良好的輸液通道，但常規PICC置管方式多采取盲穿操作，由于老年患者皮膚彈性降低，血管脆性增大，一次穿刺成功率較低，且置管過程中容易出現脫落、機械性靜脈炎等問題，嚴重影響患者機體狀況，甚至會加重病情，因此找尋更為安全的置管操作方式意義重大[6-8]。

PICC置管中采用B超引導下改良塞丁格技術時，需要給予患者護理干預作為輔助。護理干預能夠提升患者的配合度和依從性，提升患者的舒適度。主要的操作如下：①評估患者。對患者的病情進行評估，從而制訂屬于患者的治療方案，評估的內容較為廣泛，如用藥名稱、次數、時間、濃度等，并做好詳盡的記錄。對患者的既往病史、過敏史等進行評估，了解患者的放療史、化療史、血栓形成史、手術創傷史，記錄患者是否有心臟病、糖尿病、高血壓以及是否安裝起搏器等情況，并評估患者的各項生理指標，包括血常規、成套凝血等生化指標。成功刺破患者血管后，觀察患者的皮膚是否腫脹、受損或感染。②評估患者的心理狀態。在穿刺前，向患者介紹改良Sedinger技術在B型超聲引導下的手術過程及意義、目的及方法，以及穿刺后可能出現的并發癥，告知患者術中相關注意事項，緩解患者緊張情緒，避免患者的負面情緒，消除患者的焦慮，并耐心地回答患者的問題。③血管評估。彩色多普勒縱切顯示患者的靜脈直徑，屏幕顯示平行的高回聲血管壁。評估患者的靜脈，探索分叉位置、深度和運行方向，以及血管中是否存在任何異常、血栓、阻塞等，以評價血管的充盈狀態，并評價血管壁的彈性。穿刺時避開分支靜脈和靜脈瓣，最后確定并標記置管靜脈。④穿刺點的選擇。將患者置于仰臥位，手臂外展，與身體成90°角，并選擇手臂上肘窩4個橫指上方的位置進行穿刺。一般選擇貴要靜脈作為主要的穿刺和置管靜脈。⑤測量臂圍及管長。以肘窩的10 cm位置為中心，以手臂水平周圍的長度為手臂周長。患者仰臥位，上肢外展，PICC導管放置長度以自穿刺點起為7點，以右側胸鎖關節至第三肋間隙為終點。⑥穿刺血管的護理。掌握正確的穿刺技巧，選擇合適的穿刺點，并在留置和拔出導管后，用無菌紗布壓迫至少5 min。更換敷料可以達到壓迫止血的效果，叮囑患者盡可能減少肢體的活動。⑦穿刺后護理。為患者放置導管后，應觀察穿刺部位，減少并發癥的發生。放置導管后，應在無菌條件下進行標準化維護，包括更換肝素帽、更換敷料以及沖洗和密封導管。一旦出現復雜情況，應及時解決。發現問題后，應分析并發癥的原因，給予相應的處理，盡可能減少并發癥的發生。⑧健康教育。對患者進行健康教育直接影響患者在手術過程中及治療后的配合及預后。導管使用的時間、置入是否成功直接關系到并發癥的發生，使患者在治療過程中能夠配合、放松和理解，治療后注意事項減少并發癥的發生。

本次研究結果顯示：觀察組一次置管成功率（95.00%）高于對照組（80.00%），置管后導管脫出率（2.50%）低于對照組（15.00%），P＜0.05；觀察組出血/皮下淤血、靜脈血栓、機械性靜脈炎、導管相關性感染發生率分別為2.50%、0、0、0，均低于對照組15.00%、10.00%、10.00%、12.50%，P＜0.05；觀察組的滿意度（97.50%）高于對照組（77.50%），P＜0.05；術前，兩組患者的SAS評分、SDS評分相差不大，P＞0.05，術后，觀察組的SAS評分、SDS評分均低于對照組P＜0.05；觀察組的舒適度（95.00%）高于對照組（80.00%），P＜0.05。對比患者的WHOQOL-BREF評分，兩組術前指標無差異性，P＞0.05；觀察組術后指標更高于對照組（P＜0.05）。原因分析如下：盲穿無法保證一次穿刺成功率，而反復穿刺不但增加患者痛苦程度，還會增加與穿刺相關并發癥發生率，本次研究結果證實了這一點。而B超引導改良塞丁格技術能夠對靜脈進行測量，了解其大小和深度，操作時準確避開血管內不良因素，選擇匯總的較粗靜脈進行穿刺，并可提供血管走向等信息，預測其中可能存在的障礙或者狹窄情況，進而最大限度提高了一次穿刺成功率，并有效預防置管后脫管情況發生[9-14]。并且超聲引導下改良塞丁格技術穿刺點擴展到上臂，較常規PICC置管在肘窩處穿刺更利于避開分支靜脈、貴要靜脈連接點，且置管長度較短，同時避開肘窩可免受肢體活動對導管的牽拉，有效預防機械性靜脈炎、感染等不良情況，減輕了肢體活動對血管壁的刺激，更利于預防并發癥發生，保護患者安全，為老年患者提供了諸多便利，即便血管較細、脆性較大的患者也可接受PICC置管，減輕了患者反復穿刺的痛苦，提高了患者依從性[13-18]。

綜上所述，針對老年腫瘤患者，行PICC置管過程中，采取B超引導下改良塞丁格技術能夠提高一次置管成功率，預防并發癥發生，值得借鑒。