臨床藥師在醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診開展藥物重整的效果分析*

張耀峰，黃靜娥，符紅波，張奕芝

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

截至2019年，我國心血管病患病人數(shù)3.3億，患病率處于持續(xù)上升階段［1］。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、高血壓、糖尿病、心力衰竭（簡稱心衰）等慢性病患者往往多病共存，需同時服用多種藥物［2］。正確、合理使用藥物是提高療效、降低藥品不良反應(yīng)的關(guān)鍵，但心血管病患者藥物治療相關(guān)問題發(fā)生率高［3-4］，亟需通過培訓(xùn)、宣教、科普等多舉措的規(guī)范化藥物治療管理來提高療效。近年來，臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)，在慢性病的藥物治療中顯示了積極作用［5-6］。藥物重整是藥學(xué)服務(wù)的重要形式之一，是比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程，旨在實現(xiàn)藥物治療的準確性和連續(xù)性，減少用藥差錯和藥品不良反應(yīng)。在香港和臺灣地區(qū)，藥物重整服務(wù)已納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，而大陸地區(qū)藥物重整起步晚，尚無統(tǒng)一的規(guī)范。《醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》中，對藥物重整服務(wù)進行了詳細闡述［7］，供國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展藥物重整工作時參考。本研究中通過對我院醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診就診患者的用藥進行分析及干預(yù)，探討了藥物重整服務(wù)的模式及作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：可獲得完整用藥信息；使用藥物不少于1種。

病例選擇：選取我院心內(nèi)科醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診2020年9月至2021年3月收治的患者。

1.2 研究方法與內(nèi)容

患者至心內(nèi)科醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診就診，醫(yī)師對患者診斷評估開具處方后，臨床藥師參考《中華人民共和國藥典：臨床用藥須知》［8］、《新編藥物學(xué)（第17版）》［9］及藥學(xué)數(shù)據(jù)庫（用藥助手、大通醫(yī)藥臨床用藥支持軟件等）、相關(guān)藥品說明書等，對患者實施藥物重整。

基本信息收集：臨床藥師通過問診患者或家屬，查看自帶藥品、藥品照片、病歷資料等方法獲得患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、過敏史、藥品名稱、用法用量、藥品不良反應(yīng)史等，并獲得詳細的用藥清單。

藥物重整：根據(jù)獲得的基本信息及用藥清單，分析有無藥物遺漏、用法用量不適宜、用藥重復(fù)、用藥禁忌、相互作用等用藥偏差，與當日藥物處方比對，并與醫(yī)師交流，由臨床藥師制訂藥物重整方案。藥物重整結(jié)果包括繼續(xù)用藥、更改服藥時間、停藥、換藥、加藥和調(diào)整劑量。

患者服務(wù)：臨床藥師對患者進行用藥指導(dǎo)，將重整后的藥物清單交予患者，并注明藥品的名稱、劑量、服用時間、注意事項等。藥物重整流程見圖1。

圖1 醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診藥物重整流程Fig.1 Flowchart of medication reconciliation in the physicianpharmacist joint clinic

采用Bayliff工具對用藥偏差的危害程度進行分級。0級為無臨床影響；1級為存在潛在、輕微的臨床影響；2級為存在潛在的臨床影響，并需要進行相關(guān)治療或延長住院時間；3級為有生命危險。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Microsoft Excel 2009軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)表示，頻率以百分比（%）描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共納入154例患者的用藥信息，臨床藥師對94例患者實施藥物重整，重整率為61.04%。94例患者中，男54例，女40例；平均年齡（62.60±11.38）歲；臨床診斷以冠心病、高血壓、2型糖尿病、心房顫動、慢性心衰為主；平均用藥（5.62±1.95）種，用藥品種不少于5種者72例，用藥品種不少于10種者4例。

滿足少數(shù)民族讀者、特殊群體的閱讀需求是公共服務(wù)體系的又一重點。2007年以來，新聞出版總署實施少數(shù)民族新聞出版東風(fēng)工程，加強民文出版和印刷發(fā)行能力建設(shè)，開展了向少數(shù)民族地區(qū)群眾贈閱出版物的項目，開發(fā)了民族文化數(shù)字出版產(chǎn)品公共傳播服務(wù)平臺和民族語言教育資源庫；開展盲人閱讀推廣工作，實施盲人聽書項目，構(gòu)建了盲人讀物出版工程和數(shù)字有聲資源平臺，建設(shè)了盲用數(shù)字出版加工平臺與服務(wù)體系。[7]

2.2 重整藥物類別

實施藥物重整的94例患者共有146張?zhí)幏剑婕?28條藥品條目。重整藥物類別以降壓藥、抗心律失常藥、調(diào)脂藥等心血管內(nèi)科常用藥為主。藥物類別分布見表1。

表1 重整藥物類別分布（n=528）Tab.1 Categories distribution of medicines reconciled（n=528）

2.3 用藥偏差類型

臨床藥師進行藥物重整的94例患者涉及151條用藥偏差，例均（1.61±0.78）條。用藥偏差類型排名前3的分別為用法用量不適宜、藥物選用不適宜及藥物重復(fù)，分別占47.68%，19.87%，8.61%。藥物重整典型案例分析見表2，用藥偏差類型分布見表3。

表2 藥物重整典型案例分析Tab.2 Typical cases of medication reconciliation

表3 用藥偏差類型分布（n=151）Tab.3 Types distribution of medication deviation（n=151）

2.4 藥物重整結(jié)果及患者接受率

藥物重整結(jié)果包括更改服藥時間、停藥、換藥、調(diào)整劑量、加藥，共139條藥物重整結(jié)果被采納，接受率為92.05%。結(jié)果見表4。

表4 藥物重整結(jié)果及患者接受度Tab.4 Results of medication reconciliation and acceptance degree of patients

2.5 潛在風(fēng)險評估

采用Bayliff工具評估151條用藥偏差的潛在風(fēng)險，其中0級風(fēng)險26條（17.22%），1級風(fēng)險93條（61.59%），2級風(fēng)險30條（19.87%），3級風(fēng)險2條（1.32%）。1級風(fēng)險占比最高，表明多數(shù)用藥偏差對臨床影響輕微。

3 討論

3.1 患者特點

實施藥物重整患者共94例，平均年齡（62.60±11.38）歲，可見心血管內(nèi)科門診患者以老年人居多，與相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)相似［1，10］。老年心血管病患者多病共存，必然導(dǎo)致多重用藥問題［2，11］。94例患者平均用藥（5.62±1.95）種，用藥偏差類型主要為用法用量不適宜（47.68%）、藥物選用不適宜（19.87%），這與于愛晨等［11］的研究結(jié)果一致。

3.2 重整藥物類別分析

降壓藥：重整藥物條目中降壓藥最多，共113條（占21.40%），包括鈣離子通道拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑及單片復(fù)方制劑，此類藥物除降壓作用外，還是冠心病二級預(yù)防用藥，故在心內(nèi)科應(yīng)用普遍。常見用藥偏差為用法用量不適宜、重復(fù)用藥。如患者對藥物劑型特點認識不足，在血壓偏低時，自行將緩控釋制劑（如硝苯地平控釋片、吲達帕胺緩釋片）掰開服用；杓型高血壓患者晚間服用降壓藥；轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時，由于不能提供既往詳細用藥史、醫(yī)/患慣用藥品商品名等，導(dǎo)致開具同類藥物或含同類藥物的復(fù)方制劑，出現(xiàn)重復(fù)用藥。硝苯地平控釋片通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理在24 h內(nèi)近似恒速釋放藥物，若掰開服用是破壞了半透膜，藥物會在短時間內(nèi)大量釋放，易引起血壓驟降，故必須整片服用。此類患者血壓晝夜變化呈“雙峰一谷”，日間高于夜間，晚上服藥會使血壓進一步降低，導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，故每日1次的長效降壓藥應(yīng)清晨服用。

抗心律失常藥：在重整藥物類別中排第2位（占14.96%），主要包括β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮，此類藥物常見用藥偏差為用法用量不適宜。如在飯后服用酒石酸美托洛爾片，琥珀酸美托洛爾緩釋片、每日2次；患者過于擔(dān)心普羅帕酮的舌唇麻木等藥品不良反應(yīng)，在癥狀緩解后自行停藥。食物會顯著影響酒石酸美托洛爾的生物利用度，宜空腹服用；琥珀酸美托洛爾緩釋片以微囊化的顆粒組成，幾乎以恒定速率釋放藥物，血藥濃度平穩(wěn)，作用超過24 h，推薦每日1次給藥。普羅帕酮具有與普魯卡因相似的局部麻醉作用，可出現(xiàn)舌唇麻木的藥品不良反應(yīng)，應(yīng)充分告知患者其獲益與風(fēng)險，應(yīng)飯后與飲料或食物同時吞咽，不得咀嚼。

調(diào)脂藥：在重整藥物類別中排第3位（占14.20%），主要包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑（如依折麥布）、調(diào)脂中成藥（如血脂康）等，此類藥物常見用藥偏差為用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜。如動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防時，對低危患者首診時直接啟用中等強度他汀治療；阿托伐他汀、依折麥布聯(lián)用時，兩藥同時服用；辛伐他汀上午服用。對于低、中危動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級預(yù)防，應(yīng)首先進行生活方式干預(yù)，3～6個月后待低密度脂蛋白膽固醇未達標后才啟動低、中強度他汀類藥物治療［12］。由于人體內(nèi)膽固醇合成和低密度脂蛋白受體峰表達時間均在深夜并持續(xù)至早晨，同時羥甲基戊二酰輔酶A還原酶活性在黃昏前后緩慢上升，深夜達峰值［13］，故短效羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（如辛伐他汀、普伐他汀）應(yīng)晚上服用。為避免阿托伐他汀、依折麥布聯(lián)用時峰濃度重疊，影響肝功能，建議于早、晚分別服用。

抗栓藥：冠心病、心房顫動是心內(nèi)科常見的兩大需抗栓治療的疾病，故抗栓藥在重整藥物中排第4位（占12.69%），主要包括抗血小板藥和抗凝藥，常見用藥偏差為用法用量不適宜、藥物選用不適宜。如患者在飯后服用阿司匹林腸溶片；對于不能定期隨訪監(jiān)測凝血指標的非瓣膜性房顫患者開具華法林。阿司匹林對胃黏膜有刺激作用，而腸溶片耐酸不耐堿，主要通過胃部，在小腸內(nèi)分解，故需空腹服用，以使藥物迅速通過胃部，避免直接刺激胃黏膜。華法林受藥物、食物、基因多態(tài)性等因素影響大，服藥期間需定期檢測凝血指標。對于不愿定期檢測的非瓣膜性房顫患者，若無禁忌，可考慮換用利伐沙班、達比加群酯等新型口服抗凝藥。

3.3 藥物重整效果

患者在不同藥物治療階段，尤其是入院、轉(zhuǎn)科或出院時，藥師通過與醫(yī)師、患者溝通或復(fù)核，對不適宜的用藥方案進行調(diào)整，可保證交接前后整體用藥的一致性。藥師具備豐富的藥物生產(chǎn)制備、藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)、劑型等知識，能快速發(fā)現(xiàn)診療過程中的用藥偏差。本研究中臨床藥師對用藥偏差提出建議，醫(yī)師和患者對重整建議接受率為92.05%。可見，通過藥物重整，降低了潛在的用藥風(fēng)險，提高了藥物治療效果。

3.4 思考及建議

拓展藥學(xué)服務(wù)模式勢在必行：隨著公立醫(yī)院全面取消藥品加成、單病種付費等醫(yī)療改革舉措的實施，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)朝著“貼近患者、貼近臨床、貼近社會”的模式發(fā)展是大勢所趨。通過門診直接面對患者提供服務(wù)，是藥師提高臨床核心競爭力的重要切入點。2018年，廣東省藥學(xué)會發(fā)布《藥學(xué)門診試行標準》［14］，為促進藥學(xué)門診的規(guī)范化、同質(zhì)化提供了參考。

藥學(xué)門診工作需要多方面支持：臨床藥師通過開設(shè)藥學(xué)門診為患者實施藥物治療管理雖顯示出了積極作用［15-16］，但大眾對藥師職業(yè)的認知不足，加之相關(guān)行業(yè)法律政策尚未完善，影響著藥學(xué)服務(wù)工作的健康發(fā)展。因此，藥學(xué)門診工作仍需行政、醫(yī)護等多方的大力支持。

3.5 局限性

本研究中納入患者例數(shù)有限，且以一個醫(yī)院的專科患者、專科用藥為主，存在一定局限性，未能具體探究導(dǎo)致用藥偏差的原因、影響藥物重整的結(jié)果，如醫(yī)師、護士、藥師、患者等人員因素和疾病因素等，結(jié)果尚不能全面反映某個地區(qū)門診患者用藥的整體狀況。

臨床藥師作為疾病治療團隊中的重要一員，通過自身專業(yè)優(yōu)勢為患者實施藥物重整服務(wù)可有效預(yù)防醫(yī)療過程中的藥品不良事件，保障患者用藥安全。臨床藥師通過不斷實踐，提升專業(yè)知識的同時，更應(yīng)注重醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，以提高大眾對藥師職業(yè)的認同感、信任感，為藥師樹立良好形象。